輸尿管結石

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[介紹]

概述:  輸尿管結石絕大多數來源於腎臟,多為單側結石,多發生於中年,男性較女性為高,結石成因及成分腎結石相似。結石常見於以下部位:①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經過XX闊韌帶的基底部,男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。主要的繼發病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷癌變等,較大或表面粗糙的結石,易嵌頓于輸尿管狹窄部位致嚴重梗阻,腎功能損害,嚴重的雙側輸尿管結石甚至引起腎功能衰竭。

[病因]

輸尿管結石是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  輸尿管結石的病因與腎結石相同異質成核、取向附生,結石基質晶體抑制物質學說是結石形成的基本學說。

  (二)發病機制

  輸尿管結石多數來源於原發的腎結石,由於重力以及尿路的蠕動作用而下降XX輸尿管。所以輸尿管結石的成分也與腎結石相同,以草酸鹽結石為主,其次為尿酸結石。原發性輸尿管結石少見,多繼發於一些輸尿管疾患,如輸尿管息肉腫瘤囊腫、狹窄、憩室以及巨輸尿管症等,由於輸尿管中尿液淤滯,在尿液積聚擴張部位形成結石。

  輸尿管結石形成後會對輸尿管產生各種繼發性損害,損傷程度視結石的大小、形狀、部位、病史等而定。主要的繼發病變有尿路梗阻、繼發感染和上皮損傷等。

  1.尿路梗阻 由於輸尿管管腔狹窄,而且還有生理性狹窄,小的結石很容易在這些狹窄部位停留造成嵌頓。輸尿管結石很少會造成完全梗阻,由於結石通常為不規則棗核形狀,所以尿液一般可以從結石周圍通過。依身高的不同,成人輸尿管全長大約22~30cm不等。輸尿管的直徑不一,解剖上有3個生理性狹窄:腎盂輸尿管連接部內徑約2mm;輸尿管跨越髂血管處內徑約4mm;輸尿管膀胱連接部內徑約3~4mm。輸尿管最狹窄的部分是通過膀胱黏膜下通道XX膀胱的部分,即輸尿管膀胱壁段。輸尿管可分為腹部盆腔部,腹部指從腎盂到髂血管處:盆腔部指從髂血管處到膀胱。上述3個狹窄部分是泌尿系結石在下降過程中,最容易發生梗阻嵌頓之處。但一般來說,結石常常停留于輸尿管下段5cm範圍內。結石部分梗阻會引起腎盂和結石近端的輸尿管擴張,如果在短時間內得以排出,便不會造成任何損害。如果停留時間過長,在早期擴張部分的輸尿管平滑肌代償增生肥大,輸尿管腔逐漸擴張、伸長、扭曲,管壁變薄;後期病變會逐漸累及腎臟,造成腎盂腎盞積水。如果時間過長,同完全梗阻一樣會造成不可逆的腎功能損害。

  2.繼發感染 在結石部分或者完全梗阻時容易發生,由於結石損傷輸尿管黏膜甚至造成潰瘍,降低局部組織對感染的抵抗力,常常在嵌頓的部位發生輸尿管炎及輸尿管周圍炎。由於輸尿管炎性纖維增生和管壁增厚,使管腔狹窄嚴重,加之結石與黏膜的炎性粘連,結石更加不易排出。後期隨著炎症的加重和蔓延,還可能產生嚴重的腎盂腎炎,加速腎臟損害的進程。少數患者由於嚴重的化膿性感染,結石可能自行穿透輸尿管壁排出腔外,並且出現尿外滲

  3.上皮損傷 由於結石的活動和管壁的蠕動,更易對輸尿管黏膜造成直接損傷,發生黏膜上皮充血水腫壞死脫落,並形成潰瘍及炎性纖維增生,管壁增厚,管腔狹窄。

[癥狀]

輸尿管結石早期癥狀有哪些?

  一.癥狀

  輸尿管結石和腎結石的癥狀基本相同。輸尿管中上段結石引起的輸尿管絞痛的特點是一側腰痛和鏡下血尿疼痛多呈絞痛性質,可放XX到同側下腹部、XX或XX。血尿較輕微,大多數僅有鏡下血尿。但疼痛發作后血尿加重,約半數病人出現肉眼血尿。絞痛發作時可合併噁心嘔吐冷汗面色蒼白腹脹呼吸急促等癥狀。輸尿管膀胱壁段結石可引起尿頻尿急尿痛及同側腎積水和感染。雙側輸尿管結石可致無尿。如有腎積水和感染,體檢可能觸及腎臟並可有壓痛,有時沿輸尿管走行部位有壓痛。直腸或XX指診可能觸及輸尿管下端結石。

  二.診斷

  根據典型的臨床表現,結合實驗室檢查及B超、X線檢查,多數上尿路結石不難診斷。但不應滿足於此,應同時了解結石的部位、大小、數目及有無梗阻和感染、腎功能受損的情況、結石成分和形成結石的原發病因。了解結石成分和形成結石的病因,有利於採取措施預防結石的複發

  詢問病史中,應注意了解有無形成結石的原發病因和影響因素。以下幾點內容值得強調。

  1.飲食蛋白飲食的攝入將增加尿鈣、草酸、尿酸的分泌,降低尿pH值和降低尿枸櫞酸的分泌。長期飲用牛奶可引起高鈣尿症。大劑量維生素C使用也可引起高草酸尿症。

  2.藥物 使用皮質激素、含鉛抗酸製劑、髓襻利尿葯維生素D可引起高鈣尿症。白血病患者使用化療藥物可引起尿酸結石

  3.感染 尿路感染,特別是產脲酶細菌的感染,可引起感染性結石。大約30%的草酸鈣結石病人都有大腸埃希桿菌感染的歷史。

  4.活動水平 截癱后長期卧床等制動綜合征,可引起骨質脫鈣,容易形成結石。

  5.系統性疾病 原發性甲狀旁腺功能亢進痛風結節病遠端腎小管性酸中毒可引起腎結石。

  6.遺傳 遠端腎小管性酸中毒、胱氨酸尿症屬遺傳性疾病。家族中有多個成員罹患腎結石者結石複發的可能性可增加4倍。

  7.解剖 泌尿系統的梗阻如先天性腎盂輸尿管交界區狹窄,蹄鐵腎、髓質海綿腎攝護腺增生、XX狹窄都可產生腎結石。

  8.手術史 腹部手術史如腸切除引起的短腸綜合征及術后腹瀉等,都可引起高鈣尿症。

[食療]

輸尿管結石吃什麼好?

  食療方:(資料僅參考,具體請詢問醫生)

  (1)參三七糯米粥:參三七未3克炒黃糯米30克冰糖少許。糯米煮成粥,加冰糖少許,吞服參三七未。

  (2)白茅根粥:白茅根30克炒黃糯米30克冰糖少許。白茅根煎水取汁,加糯米煮成粥,加冰糖一匙。溫和食之。

  (3)雞內金薏仁粥:雞內金9克薏仁60克紅糖2匙。雞內金磨粉,與薏仁共煮粥,加入紅糖,和勻后隨意食之。

  (4)石葦薏仁粥:石葦30克薏仁90克,紅糖適量。石葦煮水取汁1碗,薏仁粥3碗,與葯汁混合,加紅糖服。

  (5)山藥粥淮山藥60~100克茯苓30克小薊10~15克大米100克。先將淮山藥、茯苓、小薊煮熟,取汁與大米同煮成粥。

  (6)海參粥:海參50克大米100克。海參浸透,洗凈,切片煮爛后同米煮成粥。

患者可多吃什麼?

  ①每日進水量2000-3000毫升,炎熱夏季增加到4000-5000毫升,大汗后還得增加,至少保持每日有2000毫升以上排尿量。

  ②可採用磁化水飲用,該水容易瓦解結石。

  ③多吃含有維生素A食品,例如豬肝雞蛋,以及新鮮白菜水果

  宜食品:胡桃玉米須獼猴桃、首信、黃魚腦赤小豆、雞燉、香醋青菜、黃芽菜、冬瓜、誇瓜子西瓜絲瓜、梨、黃瓜紫菜、藕、蘿蔔茄子、窩筍、山芋、南瓜綠豆田螺、螺視、蛙肉等。

患者不適宜吃什麼?

  少吃含鈣豐富食物例如海帶黑木耳豆類莧菜、牛奶、芹菜、紫菜、海鰻、咸蘿蔔、南瓜子、干紅棗等。

  少吃含草酸豐富食物,例如菠菜、芹菜、可可咖啡甜菜、草霉、橘子、白薯、紅茶等。

  少吃容易引起尿酸鹽、胱氨酸、黃嘌吟增多的食物,例如動物內臟、海產品、豆角、花生等。

[預防]

輸尿管結石應該如何預防?

[治療]

輸尿管結石治療前的注意事項?

  輸尿管結石(結石)預防

  ●多喝水   不論你的結石屬於哪一類,最重要的預防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液,並防止高濃度的鹽類及礦物質聚積成結石,合適的飲水量是達到一天排2升的尿液。就算足夠但如果你一整天都在烈日下工作,你需要喝2加侖的水。

  ●補充纖維素   加食米糠,可以防止結石發生。

  ●控制鈣的攝取量   結石中有兜%是由鈣或含鈣的產品形成的,如果你上一回的結石主要是鈣的成分,則你得注意鈣質的攝取。如果你正服用營養補充晶,首先需要請教醫師是否必要。其次是檢查每天高鈣食物的攝取量,包括牛奶、乾酪、奶油及其他乳製品。牛奶及抗酸劑可能產生腎結石。

  ●檢查你的胃藥   某些常見的制酸劑含高量的鈣,假使你患鈣結石,同時你也正在服用制酸劑,則應查此葯的成分說明,以確定是否含高鈣,若含高鈣,應改用別的葯。

  ●勿吃富含草酸鹽的食物   大約60%的結石屬於草酸鈣結石。因此,應限量攝取富含草酸的食物,包括豆類、甜菜、芹、巧克力葡萄青椒香菜、菠菜、草莓甘藍菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、無花果乾、羊肉核果、青椒、紅茶、罌粟子等。

  ●多活動   不愛活動的人容易使鈣質淤積在血液中,運動幫助鈣質流向它所屬的骨頭,勿整天坐等結石的形成,應該到戶外走走或作運動。

  ●熱敷   在腎區熱敷、拔火罐電療可以止痛。常洗熱水澡也有利於排石。

  ●吃富含維生素A的食物   維生素A是維持XX內膜健康所必要的物質,它也有助於阻礙結石複發,健康的成年人一天需攝取5000單位(Iu)的維生素A,一杯胡蘿蔔便能提供10055 Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝(維生素A在高劑量時有毒,故欲補充維生素A之前應先經由醫師同意)。

  ●注意蛋白質的攝取   腎結石與蛋白質的攝取量有直接的關聯。蛋白質容易使尿液里出現尿酸鈣及磷導致結石的形成,假使你曾患過鈣結石,應特別注意是否攝取過量蛋白質,尤其假使你曾有尿酸過多或胱胺酸結石的病歷,每天限吃180克的高蛋白食物。這包括肉類、乾酪、雞肉和魚肉。

  ●少吃鹽   如果你有鈣結石,應該減少鹽分的攝取。你應將每日的鹽分攝取量減至2―3克

  ●多吃西瓜   西瓜是天然的利尿劑,要經常吃西瓜,且要單獨吃,不與其他食物並用,西瓜有清凈體內的作用,但勿與其他食物同時食用。

輸尿管結石中醫治療方法

  金牛排石湯

  藥物組成 金錢草30~60g 川牛膝10~15g 冬葵子15~30g 王不留行10~15g 當歸10~15g 甘草梢6~9g

  製劑用法 加減變化:若伴尿路感染加蒲公英、篇蓄、瞿麥等;血尿加小薊、仙鶴草;腎盂積水重者加白芥子車前子鹿角霜;腎絞痛延胡索川楝子;尿路狹窄加穿山甲地鱉蟲;結石橫徑過大加白芷皂角刺鱉甲。上方水煎至400ml。參加綜合排石方案使用。上午9:00服上方400ml;9:10肌注黃體酮20mg;10:00推按運經儀(北京宏波自動化控制設備廠生產)排石:手柄電極為佳,方法是陰極固定於結石的腹部體表投影位置,陽極按腎經推按,電流強度為30%~40%,個別體質強壯者可加大至60%~70%。

  適應病證 輸尿管結石。

輸尿管結石西醫治療方法

  (一)治療

  1.非手術治療

  (1)一般治療:大量飲水,2000ml/d,不能飲水或有嘔吐者宜靜脈輸液,同時配合止痛解痙藥物或其他治療如針灸中藥治療,幫助結石排出。

  (2)排石治療:根據輸尿管結石的大小、部位,有無尿路感染和尿路解剖學上的特點選擇療法。位於輸尿管下段、直徑<0.4cm的結石即使無特殊治療有90%以上能自行排出,4.0~5.9mm大小的結石有50%以上可自行排出,>6mm僅20%可排出。治療6個月以上時,結石未能排出,應注意檢查腎功能,了解尿路有無感染,有無形成梗阻等,以便決定繼續觀察或採取積極外科治療。

  (3)ESWL:隨著ESWL臨床經驗的不斷積累和碎石機的改進,輸尿管結石ESWL適應證不斷擴大。結石遠段輸尿管無梗阻,不影響碎石後排石均為ESWL治療的適應證。

  (4)輸尿管鏡治療:一般來說,輸尿管結石不論在輸尿管的任何部位都可以採用輸尿管鏡取石手術。但目前認為以治療中下段結石為佳,在輸尿管鏡下超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石及電子動能碎石。前兩種方法因對組織損傷大已基本放棄。

  2.手術治療 結石確診已久,經試用各種非手術方法無效者宜及早考慮手術,尤其結石以上明顯有積水者應優先考慮。可行輸尿管切開取石術。輸尿管切開取石術的優點是手術小,可將結石完整取出,甚至1次手術同時取出雙側的輸尿管結石。根據輸尿管結石的部位,採取不同的手術徑路,術中注意固定結石以免滑脫。在結石上緣切開輸尿管,取石後用輸尿管導管上、下探查其通暢度,放置雙J管(Double-J管),然後縫合輸尿管。術前須再攝泌尿系平片,以便確定結石部位和選擇最佳手術切口。

  手術的適應證為:輸尿管鏡術時穿破輸尿管或造成輸尿管狹窄;輸尿管憩室併發結石;結石直徑>1.0cm或結石表面粗糙呈多角形者;結石嵌頓過久,輸尿管發生嚴重梗阻及上尿路感染;非手術治療無效。

  (二)預后

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[檢查]

輸尿管結石應該做哪些檢查?

  實驗室檢查對上尿路結石的病因診斷極為重要,通常包括下述幾項:

  1.血清檢查 鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結合力、鉀、鈉、氯、肌酐等。

  2.尿液檢查

  (1)尿常規:蛋白陰性或微量,酸鹼度因結石成分不同而異。鏡檢可見紅細胞,如合併感染,可見到膿細胞,有時尿中可見到結晶和結晶團塊。

  (2)尿培養及細菌藥物敏感試驗

  (3)24h尿液分析:測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。

  3.結石成分分析。

  4.特殊代謝檢查 如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進的代謝檢查,高鈣尿的實驗室檢查等。

  影像學檢查:

  1.泌尿系平片和斷層平片 平片必須包括整個泌尿系統。90%以上的結石在X線片上顯影,顯影的深淺和結石的化學成分、大小和厚度有關。不同成分的腎結石按其顯影的強弱程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣磷酸鎂銨、胱氨酸和含鈣尿酸鹽。純尿酸結石不顯影。結石在平片上的顯影程度受許多因素的影響,如結石小、腸氣多、肥胖患者,顯影常不滿意。

  斷層X線片能在不同層次照出更清晰的平片,對較小的結石也能顯示。平片上顯示的不透X線的陰影應與腹腔淋巴結鈣化靜脈石骨島腎結核腎腫瘤的鈣化相鑒別。

  2.排泄性尿路造影 可顯示結石所致之腎結構和功能改變,有無引起結石的局部因素。陰性結石在顯影的腎盂內表現為充盈缺損,類似佔位性改變。腎功能較差,顯影欠佳時,可應用大劑量排泄性尿路造影。

  3.B型超聲檢查 結石表現為特殊聲影。能發現平片上不能顯示的小結石和透X線結石。可了解結石梗阻對腎臟結構的影響。

  4.膀胱鏡檢查逆行腎盂造影 膀胱鏡檢查不作為常規檢查。它適用於排泄性尿路造影仍診斷不明的情況,如靜脈腎盂造影(intravenous pyelography, IVP),腎不顯影或顯影差,考慮陰性結石可能,排除結石下方輸尿管的梗阻和狹窄。

  5.CT 對X光線不顯影的尿酸結石,CT可以確診。

  6.輸尿管腎鏡檢查 KUB未顯示結石而IVP顯示有充盈缺損,不能確診,作此檢查能明確診斷。

[混淆]

輸尿管結石容易與哪些疾病混淆?

  絕大多數輸尿管結石診斷容易,臨床上的誤診往往與檢查不正確、不及時或經驗不足因素等有關。急腹症患者如膽囊炎膽石症急性闌尾炎潰瘍病胰腺炎腸梗阻卵巢囊腫蒂扭轉宮外孕等所引起的疼痛易與輸尿管結石發作時的疼痛相混淆,但膽道疾病疼痛多在上腹部並向背部放XX,而輸尿管結石疼痛則在脊肋角、向輸尿管徑路放XX。膽道疾病發作時右上腹壓痛、肌緊張反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白細胞略升高。急性闌尾炎疼痛和體格檢查陽性徵局限於右下腹,並可伴有寒戰發熱、腹瀉等全身癥狀,尿常規多正常,亦可出現紅細胞。卵巢囊腫蒂扭轉和宮外孕一般尿檢正常,病變局限於下腹部。必要時可行妊娠尿試驗和盆腔穿刺檢查以確定有無出血以助鑒別診斷。

  腹腔內淋巴結鈣化所在部位陰影于不同時間攝片變動很大,輸尿管結石陰影的位置相對比較固定。側位片腹腔內淋巴結鈣化和膽石症陰影位於椎體前方,而輸尿管結石位於椎體前沿後方。