糖尿病腎病

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[介紹]

概述:  由於糖尿病代謝異常為主因所致的腎小球硬化,並伴尿蛋白含量超過正常,稱為糖尿病腎病

[病因]

糖尿病腎病是由什麼原因引起的?

  尿病腎病的基本病理特徵為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節性肥厚及滲透性增加。其發病機理包括:

  ①高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化:糖尿病病人由於嚴格限制碳水化合物的攝入,而以高蛋白纖維食物供給為主,顧此失彼,致使蛋白分解產物及磷的負荷過度和積聚,進而加劇了DN的病理損害

  ②高血壓的影響:糖尿病病人由於脂質代謝紊亂動脈粥樣硬化等諸多原因,合併高血壓者為數不少,這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白,表明腎損害普遍。

  ③高血糖:長期與過度的血糖增高,可致毛細血管通透性增加,血漿蛋白外滲,引起毛細血管基底膜損害,腎小球硬化和腎組織萎縮

  尿病腎損害分成5期

  Ⅰ期:腎小球高濾過期。以腎小球濾過率(GFR)增高和腎體積XX為特徵,新診斷胰島素依賴型糖尿病病人就已有這種改變,與此同時腎血流量腎小球毛細血管灌注及內壓均增高。這種糠尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致,是可逆的,經過胰島素治療可以恢復,但不一定能完全恢復正常。這一期沒有病理組織學的損害。

  Ⅱ期:正常白蛋白尿期。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h),運動后UAE增高組休息后可恢復。這一期腎小球已出現結構改變,腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質增加,GFR多高於正常並與血糖水平一致,GFR>150mL/min患者的糖化血紅蛋白常>9.5%。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人以後更易發展臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高,UAE正常,故此二期不能稱為糖尿病腎病。

  Ⅲ期:早期糖尿病腎病期。主要表現為UAE持續高於20~200μg/min(相當於30~300mg/24h),初期UAE20~70μg/min時GFR開始下降到接近正常(130mL/min)。高濾過可能是病人持續微量白蛋白尿的原因之一,當然還有長期代謝控制不良的因素。這一期病人血壓輕度升高,降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基質增加更明顯,已有腎小球結帶型和瀰漫型病變以及小動脈玻璃樣變,並已開始出現腎小球荒廢。據一組長期隨診的結果,此期的發病率為16%,多發生在病程>5年的糖尿病人,並隨病程而上升。

  Ⅳ期:臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期。這一期的特點是大量白蛋白尿,UAE>200μg/min或持續尿蛋白每日>0.5g,為非選擇性蛋白尿。血壓增高。病人的GBM明顯增厚,系膜基質增寬,荒廢的腎小球增加(平均占36%),殘餘腎小球代償性肥大。瀰漫型損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害程度一致,嚴重者每日尿蛋白量>2.0g,往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型,而結節型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關係。臨床糖尿病腎病期尿蛋白的特點,不像其他腎臟疾病的尿蛋白,不因GFR下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現低蛋白血症水腫,但典型的糖尿病腎病「三聯征」――大量尿蛋白(>3.0g/24h)、水腫和高血壓,只見於約30%的糖尿病腎病病人。糖尿病腎病性水腫多比較嚴重,對利尿葯反應差,其原因除血漿蛋白低外,至少部分是由於糖尿病腎病的鈉瀦留比其他原因的腎病綜合征嚴重。這是因為胰島素改變了組織中Na+、K+的運轉,無論是Ⅰ型病人注XX的胰島素或Ⅱ期病人本身的高胰島素血症,長期高胰島素水平即能改變Na+代謝,使糖尿病病人瀦Na+,尤其是在高Na+飲食情況下。這一期病人GFR下降,平均每月約下降1mL/min,但大多數病人血肌酐水平尚不高。

  Ⅴ期:腎功能衰竭期。糖尿病病人一旦出現持續性尿蛋白髮展為臨床糖尿病腎病,由於腎小球基底膜廣泛增厚,腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢,腎臟濾過功能進行性下降,導致腎功能衰竭,最後病人的GFR多<10mL/min,血肌酐和尿素氮增高,伴嚴重的高血壓、低蛋白血症和水腫。病人普遍有氮質血症引起的胃腸反應,如食慾減退、噁心嘔吐,並可繼發貧血和嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦,還可繼發尿毒症性神經病變和心肌病變。這些嚴重的合併症常是糖尿病腎病尿毒症病人致死的原因。

[癥狀]

糖尿病腎病早期癥狀有哪些?

  一、病史及癥狀

  有糖尿病病史,腎臟損害的臨床表現與腎小球硬化的程度呈正相關。出現微量蛋白尿時,糖尿病病史多已5~6年,臨床診斷為早期糖尿病腎病,無任何臨床表現;約80%的患者在10年內發展為臨床糖尿病腎病,即尿蛋白定量大於0.5g/24h,通常無明顯血尿,臨床表現為水腫、高血壓;一旦出現持續性蛋白尿,伴有食慾減退、噁心和嘔吐、貧血,提示已出現慢性腎功能不全

  二、體檢發現

  不同程度高血壓、浮腫,嚴重時可出現腹水、胸水等。多合併糖尿病性視網膜病變。

  三、輔助檢查

  (一)尿糖定性是篩選糖尿病的一種簡易方法,但在糖尿病腎病可出現假陰性假陽性,故測定血糖是診斷的主要依據

  (二)尿白蛋白排泄率(UAE)20~200μg/min,是診斷早期糖尿病腎病的重要指標;當UAE持續大於200μg/min或常規檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量大於0.5g/24h),即診斷為糖尿病腎病。尿沉渣一般改變不明顯,較多白細胞時提示尿路感染;有大量紅細胞,提示可能有其他原因所致的血尿。

  (三)糖尿病腎病晚期內生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。

  (四)核素腎動態腎小球濾過率(GFR)增加和B超測量腎體積XX,符合早期糖尿病腎病。在尿毒症時GFR明顯下降,但腎臟體積往往無明顯縮小。

  (五)眼底檢查,必要時作熒光眼底造影,可見微動脈瘤等糖尿病眼底病變

[食療]

糖尿病腎病吃什麼好?

  糖尿病腎病食療(資料僅供參考,具體請詢問醫生)

  1、芡實白果粥 芡實30克,白果10個,糯米30克。將白果去殼.與芡實、糯米共入鍋中加水適量,熬煮成粥。本方可用於治療症見小便淋濁、尿中大量蛋白排出。

  2、黃芪生黃芪30-60克,粳米60克,陳皮末lO克。先將黃芪煎15分鐘去渣,然後加入粳米煮成粥,粥煮好后加入陳皮末即可。本方能改善腎臟功能,消除尿蛋白,增強體質。

  3、黑豆燉豬肉 黑豆50克,瘦肉100克。先將豬肉置於水中,上火煮沸,去湯,再加水下黑豆共燉,待肉、豆爛后加適量調味品,食肉飲湯。本方有補腎、利尿、健脾的功效。

  4、杞子粥 枸杞子30克,粳米50克。二者加適量水同煮成粥,早晚食用。具有補腎健脾、消除蛋白尿的功效。

  5.鯽魚燈心粥。鯽魚1條(去鱗及內臟)、燈心草6克、大米50克。上料同煮成粥。去燈心草,食粥吃魚。具有利水和補充蛋白的作用。

  6.三七參雞湯: 雌雞1只(250~300克)去毛、雜,納三七(打)、党參各20克和太子參沙參各30克入雞腹內,用線縫好,燉至雞爛,食雞肉喝湯,分數餐食(有腎功能不全者應限制蛋白攝入量)。 功能益氣養陰,活血養血。主治陰虛血瘀型糖尿病腎病。

  7.山藥湯:鮮山藥100克,蓮子10個,蓮須10克,同加適量水煎服。1劑/日。 功能健脾,固腎,利水。主治糖尿病腎病;症見蛋白尿長期不消。

  糖尿病腎病患者吃什麼好?

  ⑴ 適當在糖尿病腎病的各期都控制蛋白的攝入,因為長久的高蛋白攝入可能加重腎髒的高濾過狀態,增加體內代謝產物瀦留,進而導致疾病進一步發展。

  ⑵ 氨基酸的供給必須足夠,以免人體需要的必須氨基酸來源不夠,不利於生長、代謝和康復。必要時可口服含氨基酸的葯來補充。

  ⑶ 糖尿病人在低蛋白飲食的同時,還必須保證膳食的熱量可以維持正常的生理功能。所以低蛋白、低脂肪而熱量高的食物比較適合他們。

  ⑷ 應該攝入適量的無機離子,根據人體利用離子的量不同有不同的攝入限制。鈉離子的攝入應加以限制,因為終末期的腎病都表現為浮腫和尿量減少,有效地控制鈉離子可以減輕癥狀。但如果有嘔吐或腹瀉時,不應嚴格限制其量。而鉀離子的攝入主要根據血鉀的含量而定,若日尿量大於1000毫升,血鉀量正常時,可以隨意食用蔬菜和水果,但一定要定期測血鉀含量,因為腎臟對鉀的排放量很低,若一旦出現高血鉀,會危及生命。因此,適當控制鉀的攝入,一般低於1500毫升~2000毫升/日。腎損害時人體利用VD2的能力下降,使得鈣吸收減少,同時對磷的排泄減少,此時應該食入高鈣低磷的食物,避免發生骨質疏鬆和高磷血症。

  ⑸ 水對於腎病患者來說是一個很關鍵的問題,掌握水的攝入量關鍵在於掌握液體的出入平衡。如尿毒症期的病人可能出現少尿或無尿,這時太多的水就會加重腎髒的負擔致使疾病惡化。正確的攝入量應該是用前一日的排尿量加500毫升,再加上吐汗瀉的出液量,再減去食物的含水量。

  ⑹ 維生素的適當補充有利於機體維持正常的代謝和內分泌。所以應該適當補充維生素B、維生素C和維生素E。維生素E可用至每日0.3克,維生素C每日0.3克,它們的量稍大一些也無妨。

  糖尿病腎病不適宜吃什麼?

  糖尿病腎病作為糖尿病的併發症,飲食與糖尿病又有區別,因為糖尿病腎病飲食原則要求優質低蛋白質飲食。所謂優質,牛奶蛋白是最好的,其次是雞蛋、禽蛋蛋白,再其次是魚類蛋白、瘦肉蛋白,而植物蛋白為劣質蛋白,比如豆製品、日常的饅頭、米飯所含的蛋白,應該限制,以免增加腎臟負擔。

  不要吃對腎臟有刺激作用的食物,如芥末、辣椒等,否則會加重腎髒的病情

  注意高鈣低磷,通常高鈣的東西往往也高磷,像動物內臟、排骨、蝦皮、壯骨粉之類,肯定是高磷的,不宜多吃。

  食鹽攝入應有限制。 為了保護腎臟,減輕其工作負荷,糖尿病人菜餚應盡可能味淡一些,食鹽攝入量應在每天7 克以內,嚴重腎衰時還應限制攝入水量。

[預防]

糖尿病腎病應該如何預防?

  糖尿病腎病常發生在中老年人糖尿病患者身上,病程多在10年以上,男性患病幾率要高於女性,20-30%的糖尿病人都有發生糖尿病腎病的可能。發生了其他併發症,如視網膜病變、 心腦血管等的人也容易併發糖尿病腎病。

  在美國,糖尿病腎病是導致腎衰和終末期腎病的重要原因,1型和2型糖尿病患者都有可能患病。如果血糖控制不良,患糖尿病腎病的風險就會增加。另外,高血壓、高血脂也是糖尿病腎病的危險因素,高血壓還會加重病情。

[治療]

糖尿病腎病治療前的注意事項?

  本病的早期預防十分重要,常見的預防措施有以下幾點:

  ①所有的糖尿病人病程超過5年以上者,要經常查腎功能、尿蛋白定性、24小時尿蛋白定量,並注意測量血壓,做眼底檢查。

  ②有條件時,應做尿微量蛋白測定和β2-微球蛋白測定,以早期發現糖尿病性腎病。如果尿微量白蛋白增加,要3~6個月內連測3次以確定是否為持續性微量白蛋白尿。

  ③如果確定為微量白蛋白增加,並能排除其他引起其增加的因素,如泌尿系感染、運動、原發性高血壓者,應高度警惕。並注意努力控制血糖,使之盡可能接近正常。若血壓>18.7/12kPa,就應積極降壓,使血壓維持在正常範圍。同時,還應強調低鹽、低蛋白飲食,以優質蛋白為佳。

糖尿病腎病中醫治療方法

  早期

  對肝腎氣陰兩虛型,治以滋補肝腎,益氣活血。方用:生地元參山萸肉、太子參、葛根麥冬丹參鬼箭羽牛膝

  脾腎氣陽兩虛型,治以補益脾腎,益氣活血。方用:黃芪、党參、豬苓茯苓、丹參、木瓜、生地、葛根、淫羊藿澤瀉澤蘭、麥冬、當歸

  心腎氣陽兩虛型,治以益氣養心,通陽活血利水。方用:人蔘、麥冬、五味子、豬苓、茯苓、丹參、葶藶子桂枝、澤瀉、澤蘭、桑白皮車前子

  中期

  大抵選用生地黃山茱萸何首烏旱蓮草女貞子、麥門冬、黃芪等補之,以黃連赤芍、丹參、川芎山楂木香砂仁厚朴蒼朮等瀉之。兼有肝鬱氣滯者加柴胡枳殼枳實赤白芍;兼有肺胃燥熱口渴明顯者加生石膏知母;兼下焦濕熱尿頻尿急、尿熱、尿痛者加土茯苓石葦、生地榆。

  晚期

  晚期則用太子參、當歸、白朮、黃芪、党參、女貞[FS:PAGE]子、旱蓮草、冬蟲夏草、沙參、麥門冬、五味子等補之,降濁多選用熟大黃玄明粉附子、豬苓、川芎、丹參等。兼血虛症面色蒼白口唇淡白無華者加生黃芪、當歸、枸杞、熟地

  其中部分中藥參照現代藥理研究表明:黃芪可改善腎臟局部血流動力學異常,降低血糖,改善蛋白非酶化,減輕通透性蛋白尿。鬼箭羽能降低血糖,同時明顯降低全血粘度調節血脂代謝,改善血液流變學,減少導致腎小球硬化的病理產物的沉積,減輕腎小球病理損傷。大黃能改善糖尿病腎病糖脂代謝紊亂,影響腎內血流動力學,減輕腎脂質過氧化損傷,減少蛋白尿。

  在用藥方面,還值得一提的是:一方面應注意調節病人的免疫功能,中藥主要是補益藥物的應用,譬如:補氣可用人蔘、黃芪、党參,四君子湯補中益氣湯補養類有肉桂鹿茸、冬蟲夏草、補骨脂菟絲子、淫羊藿、仙茅肉蓯蓉、八味地黃丸等。

  另一方面,應注意避免使用有腎臟毒性作用的中藥,如關木通漢防己斑蝥雷公藤蜈蚣蜂毒益母草等。

糖尿病腎病西醫治療方法

  一、糖尿病腎病尚無特效治療。表現為腎病綜合征者絕大多數不宜用糖皮質激素,細胞毒藥物或雷公藤治療亦無明顯療效

  二、應積極控制血糖,包括飲食治療、口服降糖葯和應用胰島素。當出現氮質血症時,要根據血糖及時調整胰島素和口服降糖葯的劑量和種類。

  三、限制蛋白質攝入量(≯0.8g/日)。必要時加必需氨基酸或α-酮酸治療。

  四、伴高血壓或浮腫但腎功正常者,可選用小劑量噻嗪類利尿劑。腎功能不全者應選用袢利尿劑或吲噠帕胺片;高度浮腫者,除嚴格限制鈉的攝入,應適當擴容利尿;若血壓過高或有心功能不全,經積極擴溶利尿病情無改善者,可考慮透析治療。

  五、積極將血壓降到18.6Kpa以下。建議首選ACEI,在降壓的同時可改善GFR和減少尿白蛋白排出率,但要防止功能性GFR下降;酌情合用利尿劑、鈣通道阻滯劑心臟選擇性β-受體阻滯劑血管緊張素II受體拮抗劑

  六、應積極治療高脂血症高尿酸血症

  七、應用抗血小板聚集和粘附的藥物,如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨證施治正確使用中藥,尤其對控制血糖、改善微血管病變有良好的作用。

  八、當Ccr在10~15ml/min或血肌酐530~710μmon/L時可考慮替代治療。

[檢查]

糖尿病腎病應該做哪些檢查?

  (一)尿糖定性是篩選糖尿病的一種簡易方法,但在糖尿病腎病可出現假陰性或假陽性,故測定血糖是診斷的主要依據。

  (二)尿白蛋白排泄率(UAE)20~200μg/min,是診斷早期糖尿病腎病的重要指標;當UAE持續大於200μg/min或常規檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量大於0.5g/24h),即診斷為糖尿病腎病。尿沉渣一般改變不明顯,較多白細胞時提示尿路感染;有大量紅細胞,提示可能有其他原因所致的血尿。

  (三)糖尿病腎病晚期,內生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。

  (四)核素腎動態腎小球濾過率(GFR)增加和B超測量腎體積XX,符合早期糖尿病腎病。在尿毒症時GFR明顯下降,但腎臟體積往往無明顯縮小。

  (五)眼底檢查,必要時作熒光眼底造影,可見微動脈瘤等糖尿病眼底病變。

[混淆]

糖尿病腎病容易與哪些疾病混淆?

  必須排除其它可能引起尿蛋白的原因。當血尿明顯時,必須仔細除外腎XX壞死、腎腫瘤結石、腎盂腎炎膀胱炎或腎炎等。必要時應考慮腎活檢明確診斷。