麻醉

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1簡介麻醉anesthesia一詞源於希臘文narkosis顧名思義麻為麻木麻痹醉為酒醉昏迷因此麻醉的含義是用藥物或其他方法使病人整體局部暫時失去感覺以達到無痛的目的進行手術治療麻醉學(anesthesiology)是運用有關麻醉的基礎理論臨床知識和技術以消除病人手術疼痛保證病人安全為手術創造良好條件的一門科學現在麻醉學已經成為臨床醫學中一個專門的獨立學科主要包括臨床麻醉學急救復甦醫學重症監測治療學疼痛診療學和其他相關醫學及其機制的研究是一門研究麻醉鎮痛急救復甦及重症醫學的綜合性學科其中臨床麻醉是現代麻醉學的主要部分[1]

麻醉發展的三個階段

一古代麻醉發展階段麻醉的發現與萌芽

從史前時期開始古代醫學的發展經歷了悠久的歲月人類在勞動和生活中不斷地尋找減除因災害或禽獸引起的創傷疾病疼痛的藥物和方法神農嘗百草一日而遇七十毒就反映了我國古代人民很久以來就千方百計尋找治病止痛的良藥在此其間出現過應用鴉片大麻曼佗羅等天然植物藥物鎮痛但從麻醉的概念來看不論其麻醉效果和安全性均與現代麻醉應用的藥物和方法無法相比尚處在萌芽狀態

二 近代麻醉發展階段--臨床麻醉學的形成

從18世紀開始乙醚全身麻醉成功地應用於外科手術是為近代麻醉學地開端這一階段的特點是許多醫學家化學家包括外科醫生醫學生等麻醉藥的發現和臨床應用作出了貢獻同時使麻醉方法和藥物在臨床的應用多樣化針對手術麻醉過程中的問題也從單純的鎮痛發展到麻醉期間及麻醉前後比較全面的處理到20世紀30~40年代積累了豐富的臨床經驗逐步形成了臨床麻醉學

圖1

圖11846年10月16日在麻省總醫院成功進行的第一次乙醚麻醉公開演示

三現代麻醉學的發展階段

XX20世紀50年代在臨床麻醉學發展的基礎上麻醉的工作範圍與領域進一步擴展麻醉學的基礎理論和專業知識不斷充實提高麻醉操作技術不斷改進完善麻醉學科和專業進一步發展壯大邁進了現代麻醉學發展的第三階段這一階段的特點表現在出現了大量專職從事麻醉專業的人員由於麻醉工作範圍與領域的擴展麻醉學又分支出亞學科隨著新理論新知識新技術的運用促進了麻醉學的現代化[2]

2現代麻醉的範圍主要包括4方面

臨床麻醉涉及麻醉前後圍手術期的一切處理做好麻醉前準備工作如了解病情結合手術選擇最適當的麻醉和藥物為了減少病人術前的精神緊張保證麻醉和手術順利進行可適當給予鎮靜葯鎮痛葯抗膽鹼葯等麻醉前用藥麻醉前要禁食以防麻醉手術時發生嘔吐誤吸等合併症病人接到手術室后按照操作要求施行麻醉麻醉手術過程中要嚴密觀察病人的變化進行必要的處理麻醉后將病人安全運返病室或麻醉恢復室繼續進行監測治療直到病人恢復正常生理功能麻醉時和麻醉後作好麻醉記錄

重症監護危重症病人或麻醉手術過程中發生嚴重併發症的病人如發生循環呼吸神經肝腎代謝等方面的功能嚴重紊亂者可以集中在集中精密貴重儀器設備的重症監護單位由受過專業訓練的醫護人員進行周密和精良的監測治療麻醉專業在其中發揮著重要的作用參與休克救治和呼吸療法

急救復甦手術麻醉過程中會突然發生心跳呼吸停止在急診室和病室等場合由於各種原因也可能發生的循環呼吸功能衰竭(如疾病創傷溺水觸電交通事故等)需要立即進行心肺復甦這時都需要麻醉工作者參與搶救

疼痛治療對於各種急慢性疼痛 (如創傷后疼痛腰腿痛神經痛腫瘤疼痛中樞性疼痛)進行治療[3]

3臨床麻醉主要包括全身麻醉和局部麻醉

全身麻醉全身麻醉是指將麻醉藥通過吸入靜脈肌肉注XX或直腸灌注XX體內使中樞神經系統受到抑制致使病人意識消失而周身無疼痛感覺的過程這種麻醉方式便是常言道的睡著狀態特點是病人意識消失全身肌肉鬆弛體驗不到疼痛最常用的全身麻醉方式是氣管插管全身麻醉特點是採用靜脈麻醉藥吸入麻醉藥產生全身麻醉作用術中需要行氣管插管機械輔助呼吸

下面簡要介紹一下氣管插管全身麻醉的過程此過程包括麻醉誘導麻醉維持和麻醉蘇醒所謂麻醉誘導便是讓人由清醒轉為睡著狀態病人XX手術室后先由護士開放靜脈通路也就是扎針輸液麻醉醫生連接心電圖血壓血氧飽和度等監測面罩吸氧然後麻醉醫生便可以開始麻醉誘導了麻醉醫生會給病人靜脈注XX全身麻醉藥或者吸入麻醉氣體病人在給葯后3~5分鐘便意識消失由清醒XX睡眠狀態在全身麻醉狀態下由於沒有意識全身肌肉鬆弛病人喪失呼吸的力量自主呼吸通常會消失因此在病人XX全麻狀態后麻醉醫生會進行氣管插管操作即在喉鏡等插管器械的輔助下把一根氣管導管經病人的口腔鼻腔XX病人的氣管氣管導管的另一端連接麻醉機由麻醉機通過氣管導管給病人輸送氧氣幫助病人呼吸

此後即XX麻醉維持狀態麻醉醫生會通過麻醉機給病人持續吸入麻醉氣體或通過靜脈通路持續輸注麻醉藥物使病人持續處在麻醉狀態此時就可以開始手術了整個麻醉維持時間的長短取決於手術時間的長短手術時間長麻醉維持時間就長手術時間短麻醉維持時間也短當手術順利結束的時候麻醉醫生會停止麻醉藥物的使用病人即XX麻醉蘇醒期隨著病人體內麻醉藥物的代謝排出麻醉藥物濃度逐漸降低當麻醉藥物體內濃度降低到一定程度的時候病人就可以恢復自主呼吸意識也會清醒此時麻醉醫生會將氣管導管拔出繼續給患者面罩吸氧並吸除口腔分泌物當病人的自主呼吸恢復良好意識完全清醒辯知能力良好生命體征平穩時即達到了麻醉蘇醒離室標準便可以返回病房

全身麻醉並不是都需要進行氣管插管機械通氣一些時間短小傷害性刺激小簡單的手術操作和檢查操作比如人流手術胃腸鏡檢查等就不需要進行氣管插管全身麻醉而可以實施保留自主呼吸但意識消失的全身麻醉

全身麻醉(3張)

局部麻醉局部麻醉是利用局部麻醉藥普魯卡因利多卡因等注XX在相應部位使脊神經神經叢或神經干以及更細的周圍神經末梢受到阻滯使身體的某一部位暫時失去感覺局部麻醉的特點就是麻醉局限在身體的局部病人的意識是清醒的常用的方法包括椎管內麻醉(阻滯)神經阻滯區域阻滯局部浸潤麻醉表面麻醉

椎管內麻醉是將局部麻醉藥通過脊椎穿刺注入到椎管內其中注入蛛網膜下腔的稱為蛛網膜下腔阻滯或腰麻注入硬脊膜外腔的稱為硬脊膜外腔阻滯椎管內麻醉也就是大家所俗稱的半身麻醉麻醉醫生會在你的後背進行一番操作然後你便感覺到下半身麻木痛覺觸覺消失

神經阻滯是將局部麻醉藥注XX到身體某神經干(叢)處使其支配的區域產生痛覺傳導阻滯常用的神經阻滯有頸神經叢阻滯臂神經叢阻滯股神經阻滯等

區域阻滯則是將局部麻醉藥注XX于手術部位的周圍使手術區域的神經末梢阻滯而達到麻醉的目的

局部浸潤麻醉是直接將局部麻醉藥注XX至手術部位並均勻地分佈到整個手術區的各層組織內以阻滯疼痛的傳導是臨床小手術常用的麻醉方法

表面麻醉為將滲透性強的局部麻醉藥噴霧或塗敷于粘膜結膜等表面以產生麻醉作用

局部麻醉(2張)

4麻醉醫生的工作麻醉醫生的工作很多普通大眾並不是很了解只是簡單的認為麻醉醫生就是在手術前打一針麻藥就沒事了其實不然麻醉醫生的工作除了確保病人在無痛與安全的條件下順利地接受手術治療還包括麻醉前後的準備和處理危重病人的監測治療急救復甦疼痛治療等方面的工作

臨床麻醉工作為了做好臨床麻醉工作必須掌握麻醉基礎理論和熟練地應用各種麻醉技術操作還要熟悉各種病情手術的特點在施行每一例麻醉時必須進行以下具體工作

  1麻醉前準備工作

主要是了解病情作出正確估計結合病情確定麻醉方案選擇最適當的麻醉方法和藥物充分估計麻醉手術過程中可能發生的問題為了防患于未然作好充分的準備工作和預防措施並對可能發生的問題制定處理的方案

  2麻醉期間工作

按麻醉操作規程作好麻醉以取得最好的麻醉效果使病人在無痛安靜無記憶不良反應的情況下完成手術同時為手術創造良好的條件盡量滿足某些手術的特殊要求如肌肉鬆弛低溫低血壓等做好手術麻醉過程的監測工作包括循環呼吸水電解質體溫等功能的連續監測並寫好麻醉記錄根據麻醉過程的變化做出有效的處理如維持血流動力學的平穩進行呼吸管理等

  3麻醉后工作

麻醉后將病人送回病房或麻醉恢復室做好交接班根據不同的病情和手術做好麻醉后的各種處理包括對病人的連續監測防止併發症的發生及時處理意外協助臨床科對併發症進行治療使病人早日痊愈做好麻醉后隨訪和總結的記錄

麻醉恢復室和加強監測治療室工作隨著危重疑難病人施行複雜麻醉和手術的增加手術的結束並不意味著麻醉作用的消失和主要生理功能的完全複原再加上手術麻醉期間已發生的循環呼吸代謝等功能的紊亂未能徹底糾正麻醉后仍有發生各種併發症的危險麻醉手術后的病人仍需要由經過專業訓練的醫護人員精心治療護理促使病人早日康復因此麻醉恢復室和加強監測治療室得到了建立麻醉醫生在其中擔任著麻醉病人的恢復危重病人的監護麻醉併發症的防治重要責任

麻醉恢復室

急救復甦麻醉工作者充分利用所掌握的專業知識和技術如氣管內插管人工通氣心肺復甦等方法參與醫院內的急救復甦治療在急救復甦中發揮重要的作用

疼痛治療麻醉醫生運用麻醉專業所掌握的鎮痛藥物和神經阻滯等技術可以控制和治療急慢性疼痛開設疼痛治療門診或病室在術后鎮痛無痛分娩晚期癌痛的治療方面發揮重要的作用

簡而言之臨床麻醉科醫生主要負責1與患者的主管醫生共同決定患者是否能承受手術麻醉2決定採用那種麻醉及監測措施3對患者施行麻醉4在手術全過程儘力保證患者的安全5在手術結束后使患者安全平穩地恢復6術后疼痛治療7慢性疼痛的治療

5麻醉安全與風險麻醉醫生在術前訪視患者的時候經常會被問到的問題是麻醉安全嗎有什麼風險其實任何手術和麻醉都有一定的風險風險的高低由病人的身體狀況手術的類型醫療單位的技術經驗與條件等多種因素決定

病人的身體狀況美國麻醉醫師協會ASA根據病人全身健康情況與疾病嚴重程度制定了ASA體格情況分級一般講III級病人對麻醉的耐受力均良好麻醉經過平穩III級病人接受麻醉存在一定的危險麻醉前需盡可能做好充分準備對麻醉中和麻醉后可能發生的併發症要採取有效措施積極預防IVV級病人的麻醉危險性極大更需要充分細緻的麻醉前準備總體來講患者的身體越差麻醉的風險就越高

ASA體格情況評估分級

分級

標準

體格健康發育營養良好各器官功能正常

除外科疾病外有輕度並存病功能代償健全

並存疾病較嚴重體力活動受限但尚能應付日常活動

並存病嚴重喪失日常活動能力經常面臨生命威脅

無論手術與否生命難以維持24小時的瀕死病人

手術的類型不同部位的手術其圍手術期風險高低不同表淺性手術如肢體骨折修復其圍手術期不良預后要比胸腔腹腔或顱內手術者低得多手術急慢程度是另一個影響因素同類手術在施行急症或擇期手術時兩者的內涵性質是不同的急診手術由於患者病情緊急其不良預后可比擇期手術者增高3~6倍

醫療單位的技術經驗與條件醫生的技術經驗需要積累單位的設備條件也不盡相同越是身體情況不佳合併疾病多病情危重的患者越是複雜難度高的手術其手術麻醉風險就越高對醫療單位的技術經驗與條件的要求也就越高

在實際臨床工作中麻醉醫生一般會在術前訪視病人在訪視的過程中麻醉醫生會詳細了解病人的現病史和既往史對病人的全身情況和重要器官生理功能做出充分的評估評定病人接受麻醉和手術的耐受力由於個體差異及合併疾病的不同麻醉醫生會充分告知病人及家屬相關的麻醉風險同時向患者及家屬解釋有關的麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意

醫學科學並不是完美的科學醫學實踐中不可避免的存在醫療風險幸運的是現代醫學的發展和完善使麻醉的安全性大大提高同時為保證麻醉醫生為病人提供安全有效的治療很多地區制定了相應的麻醉質量控制標準以保證麻醉的質量和安全包括麻醉前應做的檢查準備基本的麻醉監測麻醉恢復期的監測治療並不斷制定新的標準進一步增加病人的安全性這些新的行業標準以及今天複雜的監測儀和麻醉設備與不斷發展的醫藥技術一道使病人的生命更加安全


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