觸診

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1西醫觸診觸診可用於檢查身體任何部位,在腹部檢查時尤為重要,病人取平卧位,雙下肢屈曲,使腹肌放鬆後進行觸診。可取右側卧位觸診脾臟;取直立位,上身稍前傾來觸腎臟。觸診時,檢查者應以整個手掌平放在病人腹部,手應溫暖,動作要輕。手過涼或用力過大過猛,可造成腹肌緊張,使觸診檢查不能順利進行。觸診應先從正常部位開始,逐漸移向病變區域,最後檢查病變部位,檢查壓痛反跳痛要放在最後進行。一般常規體檢先從左下腹開始,循逆時針方向,由下而上,先左後右,由淺入深,將腹部各區仔細進行觸診,並注意比較病變區與健康部位。觸診前應教會病人進行深而均勻的腹式呼吸。檢查時要注意病人的表情,尤其是檢查壓痛、反跳痛等。常用觸診方法有:

(一)直接感觸法:以手掌或手指直接輕置於體表被查部位,以感觸被檢查部位的溫度高低、有無細震顫或搏動感等,主要用於體表檢查。

(二)淺部觸診法:將右手放在被檢查部位,以掌指關節和腕關節的運動,進行滑動按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺。常用以檢查皮下結節肌肉中的包塊、關節腔積液、腫大的表淺淋巴結、胸腹壁的病變等。檢查時除注意手法輕柔外還應觀察有無壓痛、抵抗感及搏動,如有腫塊應注意其大小有與鄰近臟器之間的關係等。

(三)深部觸診法運用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸,借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。常用於腹部位檢查,了解腹腔盆腔臟器的病變。按檢查目的和要求可採用以下不同的手法:

1.滑行觸診法:被檢查者應平卧屈膝、放鬆腹肌平靜呼吸,醫生以手掌置於腹壁,利用食、中、無名指的掌指運動,向腹部位深層滑動觸摸,對被觸及的臟器或腫塊應做上下左右滑動觸摸了解其形態、大小及XX等。此法常用於檢查胃腸道病變有腹部包塊

2.深插觸診法:以一至三個手指逐漸用力深插被檢查部位,以了解有無局限觸痛點及反跳痛。

3.雙手觸診法:用左手置於被檢查部位的背面(腰部)或腔內(XX、肛門)右手置於腹部進行觸摸。可用於檢查肝、脾、腎、XX等臟器。

4.衝擊觸診法:用3-4個併攏的指端,稍用力急促地反覆向下衝擊被檢查局部,通過指端以感觸有無浮動的腫塊或臟器。此法用於有大量腹水且伴有臟器腫大或腫塊的病人。因急促衝擊下觸診可使腹水暫時移開而較易觸知腹水的臟器或腫塊。

2觸診內容觸診內容主要檢查腹壁緊張度、有無壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波感及肝脾等腹內臟器情況。

腹壁緊張度正常人腹壁柔軟無抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。

1.腹壁緊張度增加按壓腹壁時,阻力較大,有明顯抵抗感。多為腹腔內有急性炎症,刺激腹膜引起反XX性腹肌痙攣,使腹壁變硬稱腹肌緊張腹肌緊張可分瀰漫性或局限性。瀰漫性腹肌緊張多見於胃腸道穿孔或實質臟器XX所致的急性瀰漫性腹膜炎,此時腹壁常強直,硬如木板,稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致,如右下腹壁緊張多見於急性闌尾炎。腹膜慢性炎症,使腹膜增厚,全腹緊張,觸診有時如揉麵團一樣,稱揉面感,常見於結核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉移。腹腔容量XX時,不引起腹痛,而炎症所致者由引起腹痛。腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征,但小兒腹部觸診是,因恐懼可使腹壁反應敏感;而年老體弱、腹肌發育不良者,當腹腔內有炎症時,可使腹壁反應遲鈍,故在判斷時應注意。

2.腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時,感到腹壁鬆軟無力,多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低,見於慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者,也可見於身體瘦弱老年人經產婦。全腹緊張度消失,見於脊髓損傷所致腹肌癱瘓重症肌無力等。

壓痛及反跳痛正常腹部在觸診時一般不引起疼痛,如由淺入深按壓發生疼痛,稱為壓痛。出現壓痛的部位多表示所在內臟器官或腹膜有病變存在,如炎症、結核、結石腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見於瀰漫性腹膜炎;局限性壓痛見於局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限於一點時,稱為壓痛點。明確而固定的壓痛點,是診斷某些疾病的重要依據。如麥氏(Mc Burney)點(右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處)壓痛多考慮闌尾炎;膽囊區(右腹直肌外緣與肋弓交界處)壓痛考慮膽囊病變。

用一、二個手指(多用母指)逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后,手指可於原處稍停片刻,給病人有短暫的適應時間,然後迅速將手抬起,如此時病人感覺腹痛加重,並有痛苦表情,稱為反跳痛(rebound tenderness),表示炎症己波及腹膜壁層臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統稱為腹膜刺激症,是急性腹膜炎的可靠體征。

腹部包塊腹腔內臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結等,均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來源於何種及器;是炎症性還是非炎症性;是實質性還是囊性;是良性還是惡性;在腹腔內還是在腹壁上,左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此,觸診腹部包塊時必須注意下列各點:

1.位置包塊的位置可根據腹部分區推測包塊可能來源於那個臟器,如右腰部觸及包塊,考慮為右腎下極升結腸腫塊,但也可能為轉移性腫瘤,其原發病灶在遠處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網膜的包塊位置多變。腸管分佈區的較大包塊,若不伴有腸梗阻現象,多來源於腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜后的臟器。

2.大小凡觸及包塊均要用尺測量其上下(縱長)、左右(橫徑),其大小以厘米記載。明確體積便於動態觀察。也可用實物比擬其大小,如雞蛋、拳頭、核桃黃豆等。如包塊大小變異不定,甚至消失,則可能是痙攣的腸曲引起。

3.深淺腹膜前包塊,一般較易觸及,腹膜后包塊,由於部位較深,若非明顯腫大,不易觸及,淺部包塊要區別腹壁腫塊,可用抬頭試驗來鑒別。

4.形態要摸清包塊的形狀如何,輪廓是否清楚,表面是否光滑,有無結節,邊緣是否規則,有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊,多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物;觸及形態不規則,且表面呈結節形狀或凸凹不平,多考慮惡性腫瘤,炎性腫物或結核包塊;條索狀或管狀腫物,且形態多變者,多為蛔蟲團或腸套疊;腫大的脾臟內側可有明顯的切跡。

5.XX、質地可區別腫塊是囊性的或實質性的。若為囊性包塊、其質地柔軟,見於囊腫、膿腫,職卵囊腫、多囊腎等。實質性包塊,其質地柔軟、中等硬或堅硬,見於腫瘤、炎性或結核浸潤塊,堅硬包塊多為癌腫,如肝癌胃癌

6.壓痛炎症性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛,無壓痛的包塊多系囊腫。

7.活動度如包塊隨著呼吸上下移動,多為肝、脾、腎、膽等,如包塊隨體位移動或用手推動者,可能來自胃、腸或腸系膜,移動範圍較廣且距離較大,見於帶蒂的腫物、遊走脾遊走腎等。腹腔后腫瘤及炎症性腫塊一般無移動性。

其他腫塊:觸到腫塊時,應注意其部位、大小、形態、XX、壓痛和移動性。

液波(波動感):受檢查者仰卧,檢查者一手掌放在腹部的一側,以另一手之手指快速輕打對側腹部。如對側手感到波動,則提示腹腔內有大量液體存在。在操作過程中應有一助手以一手的尺側在受檢查腹部正中線加壓,以防止腹壁本身為介質傳導波動。

3內髒的觸診肝髒的觸診檢查肝臟時,病人取仰卧位。檢查者將手掌緊貼于病人腹壁,食指中指末端與肝下緣平行。然後囑病人行均勻而深的腹式呼吸。檢查者的手常隨腹壁的上下起伏,呼氣時由淺人深。吸氣時由深而淺。如肝下界在肋弓以下,則可在指尖觸及,為了避免遺漏過度腫大的肝臟,觸診時應從臍水平,甚至從下腹開始,逐漸向上移動。有時應用雙手觸診法觸診肝臟,此時將左手放于背部肝臟區域,將其保持于一定位置,用右手進行觸診。觸診時不僅觸肝右葉下界,應對整個肝下界,包括左葉下界,均應進行觸摸。觸到肝臟時,應注意其大小、XX、邊緣情況、表面光滑度和壓痛。

肝臟大小的測量:①測量右鎖骨中線上肝臟下緣至肋弓的距離;②測量右鎖骨中線上肝臟上界(即肝相對濁音界)至下界的距離;(對肺氣腫等情況下必需測量。正常為10~llcm);③測量前正中線上劍突基底(兩側肋弓與前正中線相交處即腹上角頂部端)至肝下緣的距離。均以厘米表示。

脾髒的觸診脾臟觸診一般先用單手從左下腹向肋緣觸摸,如不能摸到可採用雙手觸診法:病人取仰卧位,檢查者將左手放在病人左下胸的后側方肋緣以上部位,並稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎,平放在左側腹部腋前線內側肋緣下,使食指和中指指尖與肋緣平行。此時囑病人進行深大的腹式呼吸,檢查者右手隨呼吸運動上下起伏。如脾臟輕度腫大,則右手即可在病人吸氣脾臟下移時觸到其下緣。如脾臟顯著腫大,上述觸診法應在腹部較低位置重複進行。如仰卧位觸不到時,應改用右側卧位檢查。脾髒的特點是位置較淺,手指不需深入腹部即可觸到。用力過大,深壓腹部,可將脾臟推向後方或影響其隨吸氣下降,是漏檢的主要原因之一。

脾臟輕度腫大時,僅測量左鎖骨中線處肋下緣至脾下緣的距離。脾臟顯著腫大時:①測量左鎖骨中線上肋弓到脾臟下緣的距離;②測量左鎖骨中線與肋弓的交叉點到最遠的脾尖端的距離;③測量脾右緣到前正中線的距離,如超過正中線,應測量距離,以"+"號表示;如未超過正中線,則應測其最近距離,以"一"號表示。

腎髒的觸診觸診腎臟時,病人一般採取仰卧位。用雙手觸診法,檢查者的左手托住病人的肋脊角部位,右手放在季肋脊柱稍外處,微彎的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸運動,將右手逐漸深入腹部,直抵后腹壁,並與同時將后腹壁推向前方的左手相接觸。如該處有腎臟,則左右手同時觸及,若兩手已經相接而尚未觸及到腎臟,則囑病人進行深吸氣,此時腎臟可下降而被觸及到。觸診腎臟時,還可採取其它體位(如觸診右腎採取左側卧位,觸診左腎採取右側卧位),必要時還可採取立位觸診。

立位時由於重力和膈肌下降的關係,腎臟位置較低,而更易於觸及,觸到腎臟時,應注意其大小、形態、XX、表面狀態、移動性、觸痛等。

膽囊的觸診正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時,在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形,張力較高的隨呼吸上下移動的腫塊,質地視病變性質而定。如膽囊腫大,有囊性感且壓痛明顯者,見於急性膽囊炎;膽囊腫大有囊性感而無壓痛者,見於壺腹周圍癌;如膽囊腫大,有實體感者,見於膽囊結石或膽囊癌

膽囊觸痛檢查方法:用單手滑行觸診法,要領同肝臟觸診。醫生將左手掌平放在病人的右肋,拇指放在膽囊點用中等壓力按壓腹壁,然後囑病人緩慢深呼吸,如果深吸氣時病人因疼痛而突然屏氣,則稱膽囊觸痛征(Murphy征)陽性。急性膽囊炎,由於發炎的膽囊隨深吸氣時膈肌下降,膽囊下移,碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。

心髒的觸診應與視診密切聯繫,互相印證。檢查者常用右手,以全手掌、手掌尺側(小魚際)或示指、中指和環指併攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側,檢查心尖搏動常用2—4指指腹。

(一)心尖搏動及心前區搏動

用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和範圍,較視診更準確,尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下,必須進行觸診方能確定。當左室肥大時、用手指觸診,被強有力的心尖搏動抬起,這種較大範圍增強的外向運動,稱為抬舉性搏動,這是左室肥大的可靠體征。由於心尖搏動外向運動標志著心室收縮期,內向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音雜音的時期。除心尖搏動外,還可用觸診來確定心前區其他部位的搏動。

(二)震顫的定義

震顫(thrill)是指用於觸診時感覺到的一種細小振動,此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘,是器質件心血管病的特徵性體征之一。其產生機制與雜音相同,系由於血流經狹窄瓣膜口或關閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產生漩渦,使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。一般情況下,震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重,震顫越強,但過度狹窄則無震顫。

震顫具有重要的臨床意義,如觸及震顫則可肯定心臟有器質XX,常見於某些先天性心臟病心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄)。瓣膜關閉不全時,震顫較少見。不同類型的病變,震顫出現的時期亦不同。按出現的時期可分為收縮期震顫舒張期震顫和連續性震顫三種。震顫與雜音既一致又有不同。由於震顫產生機制與雜音相同,故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下,雜音越響.震顫越強;但聽到雜音不一定能觸到震顫.這是因為人體聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感,聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處於既可觸知又可聽到的範圍,則既可觸及震顫,又可聽到雜音;如聲波振動頻率超過可觸知的上限,則可聞雜音而觸不到震顫。

(三)心包摩擦感

這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區摩擦振動感。產生機制是心包膜發生炎症時,滲出纖維蛋白,使其表面粗糙,心臟搏動時,壁層和臟層心包摩擦產生振動,胸壁觸診可感知。

觸診特點:觸診部位在心前區,以胸骨左緣第4肋間明顯,收縮期和舒張期皆可觸知,收縮期更易觸及,坐位前傾或呼氣末明顯,如心包滲液增多,則摩擦感消失。

4中醫觸診簡介觸診是醫生用於對病人肌膚四肢、胸腹等病變部位進行觸摸按壓,分辨其溫、涼、潤、燥、軟、硬、腫脹、包塊及病人對按壓的反應,如疼痛、喜按、櫃按等,以推斷疾病的部位和性質。

皮膚觸診辨別溫涼潤燥及腫脹等。

皮膚的溫涼,一般可以反映體溫的高低,但需注意熱邪內閉時胸腹灼熱而四肢額部不甚熱,甚至皮膚欠溫,皮膚的潤燥,可以反映有汗、無汁和津液是否耗傷,如皮膚濕潤,多屬津液未傷,皮膚乾燥而皺縮,是傷津脫液,氣陰大傷,久病皮膚十分乾燥,觸之刺手,稱為肌膚甲錯,為陰血不足瘀血內結。皮膚按之凹陷成坑,不能即起的是水腫,皮膚臃腫,按之應手而起者,為氣腫,虛胖

四肢觸診四肢欠溫是陽虛的一種表現,四肢厥冷,是亡陽或熱邪內閉,身發熱而指尖獨冷,可能是亡陽虛脫或熱閉痙厥的先兆,手足心熱陰虛發熱的一種表現,此外,四肢觸診還應注意檢查四肢的癱瘓或強直。

胸部觸診診虛里,可辨疾病的輕重。虛里的跳動(即心尖搏動),在胸部左乳下第四、五肋間,內藏心臟,為諸脈之本。凡按之應手,動而不緊,不緩不急,是宗氣積于胸中,為無病之征。其動微而不顯的,為宗氣內虛。若動而應衣,為宗氣外泄之象。若動甚僅是一時性的,不久即複原,則多見於驚恐或大醉后。正常情況下胖人跳動較弱,瘦人跳動較強,不表示病態

按心下,即按胸骨以下的部分的軟硬壓痛與否,心下按之硬而痛的,是結胸,屬實;按之濡軟而不痛的,多是痞證,屬虛。

腹部觸診辨病變的部位、腹痛及症瘕積聚的性質。

病變在脘腹(中上腹)屬胃、在兩脅下(左右側腹)屬肝膽,在臍周圍屬胃或大小腸,在小腹屬肝、膀胱或腎。

按壓后疼痛減輕的(喜按),多屬虛痛,按壓后疼痛加劇的(拒按),多屬實痛、熱痛

腹部有塊物,按之軟,甚至能散的,稱之為瘕或聚,多屬氣滯,部位固定,按之較堅,不能消失的稱為瘕積,多屬瘀血、痰、水等實邪結聚而成。

俞穴臟腑病變可以在相應的體表穴位出現反應,通過在經絡俞穴上進行觸診,發現結節、條索狀物、痛點或反應過敏點,可以作為某些疾病的輔助診斷。如肝炎病人在期門肝俞穴有壓痛;膽囊疾病患者膽俞穴有壓痛,胃及十二指腸潰瘍的患者在足三里穴有壓痛,急性闌尾炎的患者在闌尾穴(足三里下一寸)有明顯壓痛等等。

5觸診注意事項1.檢查前醫師要向病人講清觸診的目的,消除病人的緊張情緒,取得病人的密切配合

2.醫師手應溫暖,手法應輕柔,以免引起肌肉緊張,影響檢查效果。在檢查過程中,應隨時觀察病人表情。

3.病人應採取適當體位,才能獲得滿意檢查效果。通常取仰卧位,雙手置於體側,雙腿稍曲,腹肌盡可能放鬆。檢查肝、脾、腎時也可囑病人取側卧位。

4.觸診下腹部時,應囑病人排尿,以免將充盈的膀胱誤認為腹腔包塊,有時也須排便后檢查。

5.觸診時醫師應手腦並用,邊檢查邊思索。應注意病變的部位、特點、毗鄰關係,以明確病變的性質和來源。


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