暴盲

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1簡介暴盲是指一眼或雙眼視力突然減退,甚或完全失明中醫病證。相當於西醫視網膜中央動脈栓塞、眼底出血急性視神經。暴盲多因忿怒暴悖,肝氣上逆,氣血鬱閉,絡脈阻塞;或肝鬱化火陰虛陽亢血熱妄行脈絡瘀阻;或思慮太過,營血暗耗,心脾兩虧,精氣不能上榮于目等引起。

常見證型有:

①肝氣上逆型。起病急,證見視力驟降或完全失明,眼球脹痛,外觀端好,頭痛眩暈煩躁脅痛情緒緊張脈弦數有力。治宜平肝降逆。

肝火血熱型。視力驟降,眼脹痛,面紅耳赤,頭暈,煩躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數。治宜清肝瀉火涼血

心脾兩虛型。證見視力急降,黑影飄舞,胸悶納呆頭重肢倦,心悸,肢冷便溏舌淡苔白膩,脈弱。治宜溫補脾腎

2概述暴盲系指外眼正常,而一眼或雙眼視力迅速下降,以致驟然喪失視力的急性內障眼病。本病證名見於《證治準繩》。早在金元時期,張子和就應用刺血法治療本證,取得顯著療效

現代醫學中的急性球后視神經炎、急性中心性視網膜病變及癔(病)性失明等,可歸入本證範疇。

3病因病機本證病因,有因傷於七情肝氣鬱結,或恣酒嗜辛,胃熱蘊積,營氣不從,導致氣滯血瘀。阻塞眼絡;有因勞瞻竭視,暗耗真陰,陰虛火亢,上損神珠。

一、暴怒驚恐,氣機逆亂,血隨氣逆;或情志抑鬱,肝失調達,氣滯血瘀,以致脈絡阻塞。 二、嗜好煙酒,恣食肥甘,痰熱內生,上壅目竅。

三、外感熱邪,內傳臟腑,致邪熱內熾,上攻于目。

四、肝腎陰虧,陽亢動風,風陽上旋;或陰虛火旺,上擾清竅

此外,視網膜脫離;頭眼部外傷以及某些全身病的眼部併發症亦可引起暴盲,但不屬本節討論範圍。

4臨床表現發病前眼無不適,突然視力急劇下降,甚至失明,或伴有眼脹, 頭疼,或目珠轉動作痛,甚或初起自覺眼前有蚊蠅飛舞、雲霧飄動,或視物呈現紅色,繼而一眼或雙眼視力驟然下降,至明暗不分。外眼檢查:一般無異常,完全失明者可有瞳神散大不收。查視眼底:

1.屬視網膜中央動脈阻塞者,可見視網膜動脈變細,高度彎曲,呈線狀或串珠狀,甚至呈白色線條狀,或部分動脈呈間斷狀,靜脈亦變細;視網膜出現乳白色的混濁,以後極部為甚;黃斑呈櫻桃紅色,中心反光消失。後期視神經、視網膜可出現萎縮徵象。

2.屬視網膜中央靜脈阻塞者,可見視神經XX充血水腫,邊界模糊,或表面被出血斑所遮蓋。視網膜靜脈高度紆曲怒張.呈紫紅色,如節段狀或臘腸狀,時隱時現。動脈血管變細,動脈壁反光增強。視網膜上可見廣泛性出血,以視XX為中心,沿靜脈走向呈放XX狀或火焰狀出血,亦可呈點狀或條狀出血。出血波及黃斑部,則中心視力嚴重受損。視網膜灰白水腫,繼而可出現棉絮狀滲出斑。出血量大時,可滲入玻璃體內。後期黃斑常出現囊樣水腫。視XX、視網膜出現新生血管

3、屬視網膜靜脈周圍炎者,可見視網膜靜脈充盈怒張而紆曲,甚至呈螺旋狀,並有白鞘伴行。相應視網膜上有點、片狀出血。嚴重者,出血XX玻璃體內,形成玻璃體積血。日久,視網膜或玻璃體中出現團塊狀—奈索狀機化物,可牽引視網膜而造成視網膜脫離。同時新生血管增生,容易引起反覆出血

4.屬急性視神經XX炎者,可見視XX充血,輕度隆起,邊界模糊,生理凹陷消失;視網膜靜脈擴張。可有后極部視網膜水腫、出血或滲出。晚期視XX呈灰白色萎縮,邊緣不清,血管變細。

5.屬急性球后視神經炎者,視力驟降,但早期眼底多無明顯改變;有時可見視神經XX輕度充血,邊緣稍模糊,靜脈輕度擴張。晚期多出現視神經XX顳側蒼白萎縮。

5診斷依據一、起病眼無不適,或自覺眼前有黑花飄動,或視物呈現紅色,一眼或雙眼視力驟然下降,甚至失明。或伴有眼脹頭疼、目珠轉動時作痛等。

二、檢查眼底,可見視網膜中央血管阻塞、視網膜靜脈周圍炎、急性視神經炎等眼底改變。若玻璃體大量積血者,瞳孔對光反XX減弱或消失,眼底不能窺清。有條件時,應作眼底熒光血管造影特殊檢查

6辨證論治暴盲眼外見症較少,應將自覺癥狀結合眼內檢查所見, 參合全身脈症辨證論治以提高療效,挽救視力。

內治(一)眼絡阻塞

1.氣血瘀阻

主證:視力驟喪,視神經XX蒼白,動脈顯著變細,視網膜灰白混濁,黃斑區呈一櫻桃紅點;或視力于數日內迅速下降,視神經XX充血、水腫,邊界模糊,靜脈高度迂曲、怒張,呈臘腸狀,視網膜水腫,且有大量出血以視神經XX為中心呈放XX狀分佈。其人情志不舒,或暴怒之後突然發病。全身症見頭暈頭痛,胸脅脹痛,脈弦或澀。

證候分析:情志不舒,肝鬱氣滯而血瘀,或暴怒傷肝,氣血逆亂,上壅竅道,致目中脈絡阻塞。若阻塞視網膜中央動脈,致輸注入眼的氣血驟斷,引起暴盲。眼底缺血則見視神經XX蒼白,血管極細,視網膜灰白混濁。黃斑部網膜因供血途徑不同,獨能保持一點血紅。若阻塞視網膜中央靜脈,致眼內氣血不得迴流,瘀郁眼底,則見視神經XX充血、水腫,靜脈高度迂曲、怒張,呈臘腸狀。瘀血阻絡,津液不行,致視網膜水腫。血不循經,泛溢絡外,故視網膜上大量出血。氣滯血瘀,頭部血流不暢,則頭暈頭痛,脈弦或澀皆肝鬱氣滯血瘀之故。

治法活血通竅。

方葯桃仁紅花赤芍川芎活血化瘀麝香活血,通絡開竅生薑大棗調和營衛黃酒、老蔥散達升騰,通利血脈,且使活血化瘀之藥力上達。本病初起,即宜以此方活血通竅。肝鬱氣滯甚者,加鬱金青皮;視網膜水腫甚者,加琥珀澤蘭益母草之類活血化瘀,利水消腫眼底出血甚者,加蒲黃茜草三七之類化瘀止血。本方活血通竅之作用專一,久服易傷正氣。如用藥已達通絡開竅的目的,或使用一段時間療效不顯,宜改用其他行氣活血化瘀之劑。

2.痰熱上壅

主證:眼症同前,全身症有頭眩而重,胸悶煩躁,食少噁心,痰稠口苦舌苔黃膩,脈弦滑。

證候分析:恣酒嗜燥,過食肥甘,脾失健運,聚濕生痰,痰郁生熱,上壅清竅,脈絡阻塞,清陽不升,故 暴盲(急性視神經炎)

視力驟喪或急劇下降,頭重而眩;痰熱阻中焦,則胸悶煩躁,食少噁心;痰稠口苦,舌苔黃膩,脈弦滑皆痰熱之象。

治法:滌痰開竅。

方葯:半夏橘紅枳實茯苓燥濕祛痰,理氣降逆;膽南星竹茹清熱化痰人蔘甘草、生薑、大棗益氣健脾,治痰之源;菖蒲化濕開竅。諸葯合用,滌痰開竅。若加僵蠶地龍、川芎、牛膝、麝香則更增滌痰通絡開竅之力。若熱邪較盛,可去方中人蔘、生薑、大棗,酌加黃連黃芩

3.肝風內動

主證:眼症同前,全身症見頭暈耳鳴,面時潮紅,煩躁易怒,少寐多夢,口苦,舌紅苔黃脈弦;或有腰膝酸軟,遺精神疲,舌絳脈細

證候分析:陰虛陽亢,肝風內動,氣血逆亂,並走于上,脈道閉阻,故視力驟降或失明。風陽上擾,清竅不利,則頭暈耳鳴,面時潮紅;擾動心神,則少寐多夢,煩躁不寧。口苦、舌紅、苔黃脈弦乃肝陽亢盛之象。若真陰大虧,腦髓骨骼失養,且虛火擾動精室,則頭暈耳鳴較甚,腰膝酸軟,遺精神疲,舌絳脈細。

治法:平肝潛陽滋陰熄風

方葯:天麻鉤藤石決明為主,平肝潛陽;黃芩、山梔清肝火;牛膝、益母草活血通絡,引血下行;杜仲桑寄生補肝腎;夜交藤茯神安神寧心,全方重在乎肝潛陽熄風。後方以阿膠雞子黃為主,滋陰熄風芍藥五味子、甘草酸甘化陰,滋陰柔肝地黃麥冬麻仁滋陰養血潤燥龜板鱉甲牡蠣育陰潛陽,全方重在滋陰潛陽熄風。因此,證偏陽亢動風者,宜用前方;偏於陰虛動風者,宜用後方。

由於肝風內動,氣血逆亂,脈道被阻,方致暴盲,故方中應選加丹參、紅花、桃仁、川芎、地龍之類,活血通絡。

4.虛火傷絡

主證:初起眼無不適,或自覺眼前有蚊蠅飛舞、雲霧飄動,或視物呈現紅色,繼而一眼或雙眼視力驟然下降,甚至失明。眼底可見視網膜靜脈紆曲擴張,靜脈旁有白鞘伴行,相應的網膜上有點片狀出血,甚至玻璃體積血,眼底不能窺清。全身症可伴有頭暈耳鳴,煩熱口乾,舌紅少苔,脈弦細數。

證候分析:肝腎陰虧,水不制火,虛火上炎灼傷眼絡,血溢絡外,故見視網膜靜脈病變,以及視網膜出血、玻璃體積血等。出血多時,視力驟降。XX虧虛,清竅失養,復受虛火擾動,故頭暈耳鳴。煩熱口乾,舌紅少苔,脈弦細數均為陰虛火旺之象。

治法:滋陰涼血,止血化瘀。

(二)目系猝病

1.肝火亢盛

主證:單眼或雙眼發病,視力急降,甚至失明。常伴眼珠壓痛及轉動時珠後作痛。眼底可見視神經XX充血、水腫,生理凹陷消失,邊界不清,視網膜靜脈擴張,視XX附近網膜有水腫、滲出、出血等,或發病時眼底無明顯改變。全身症見頭痛耳鳴,口苦咽干,舌紅苔黃,脈弦數。

證候分析:目系乃厥陰肝經所主,包括視神經及球后血管。肝火上攻目系,竅道閉阻,遂致失明。因熱盛血壅為紅赤腫痛,熱灼津液為滲出物,灼傷脈絡為血溢,故眼珠疼痛,視神經XX充血、水腫,視網膜靜脈擴張,並波及附近網膜亦水腫、滲出、出血等。頭痛耳鳴,口苦咽干,舌紅苔黃,脈弦數皆肝膽火盛之全身症。

治法:清肝瀉火。

2.氣滯血郁

主證:眼症同前,其人神情抑鬱,常胸脅脹痛,脘悶食少,苔白脈弦。

證候分析:情志不舒,肝失條達,氣滯血郁,壅遏通光竅隧,故視力驟降,頭眼疼痛。

氣血不行,筋脈不利,則轉動眼珠時牽引作痛。眼底見症皆氣滯血郁所致。厥陰肝經佈於胸脅,肝鬱氣滯,血脈不和,故胸脅脹痛。肝氣乘脾胃則食少脘悶,苔白脈弦。

治法:疏肝解郁行氣活血

方葯:柴胡枳殼香附疏肝行氣解郁;川芎、芍藥、甘草活血止痛。用於本證,酌加當歸、鬱金、丹參、山楂神曲,可增行氣活血,消滯健脾之功。若口苦咽干,苔黃脈數,為肝鬱化熱之象,酌加梔子丹皮、黃芩,以清肝熱。

3.陰虛火旺

主證:眼症同前,全身常見頭暈耳鳴,顴赤唇紅,五心煩熱,口乾舌紅,脈弦細數。

證候分析:熱病傷陰,水不制火,火性上炎,熱盛血壅,故眼珠疼痛,視神經XX紅腫,視力驟降。XX虧虛,清竅失養,復受虛火擾動,故頭暈耳鳴。顴赤唇紅,五心煩熱,口乾舌紅,脈弦細數均為陰虛火旺之象。

治法:滋陰降火

方葯:丹參、鬱金、琥珀、毛冬青活血消腫兼治標。若陰虛火邪尚盛,方中可再加玄參旱蓮草女貞子、龜板之類,增強滋陰降火之力。

除以上分證論治外,由頭眼部外傷引起之暴盲,詳見第6章眼外傷

針刺療法常用穴:睛明攢竹、球后、承泣瞳子寥、太陽、風池、翳明、合谷、外關等。每次局部取2穴,遠端取2穴,中刺激,不留針

其他治法暴盲急重,為及時搶救視力,宜配合使用必要的西藥

(一)由視網膜中央動脈阻塞而暴盲者,可配合應用血管擴張劑,如亞硝酸異戊酯吸人,或硝酸甘油片舌下含化等。

(二)視神經XX充血水腫者,可配合應用皮質激素,如靜脈滴注地塞米松口服或球后注XX地塞米松、強的松之類。

7轉歸預后本病暴急,治不及時或無有效治療,視力難以挽救,不能復明

8現代研究鄭建中等《視網膜動脈阻塞的針刺治療》(摘要)針刺治療本病共245例,245隻眼,取得較好療效。針刺取穴分為兩組。第一組,主穴:球后、睛明、健明、承泣等;配穴:太陽、四白、翳明、風池等。第二組,主穴:同第一組;配穴:曲池翳風、天柱、光明、命門腎俞太沖等。每次選主穴1個,配穴2個,平補平瀉,留針20分鐘,每天1次,10次為一療程。結果245例中顯效61例,有效70例,進步83例,無效31例,總有效214例,占87.4%。作者對針刺治療的60例患者隨訪1-4年以上,有3/4患者保持了針刺結束時的良效(上海中醫藥雜誌1983;11:29)。

9治療瘀阻眼絡1. 治則:化瘀通絡。

2. 處方:攢竹、瞳子髎;肝鬱加光明;胃熱加合谷。

3. 方義:攢竹、瞳子髎,系就近取穴,意在疏通眼區阻滯之經氣;肝鬱加膽之絡,條達肝膽兩經氣血,該效明目有效,故名「光明」;胃熱,加手陽明經之原合谷,陽明經上面部而近視眼區,針之可泄陽明積熱而通絡明目。

4. 治法:均用瀉法。光明、合谷宜導氣上行;攢竹向下透向睛明,應使針感向整個眼區擴散

5. 古方輯錄

儒門事親·卷六》:「目忽暴盲不見物,……此相火也,太陽陽明氣血俱盛,乃刺其鼻中攢竹與頂前五穴,大出血,目立明」。

針灸大成·卷九》:「目生內障:瞳子髎、合谷、臨泣、睛明。……復刺后穴:光明、天府、風池」

陰虛火旺1. 治則:滋陰降火。

2. 處方:睛明、肝俞、腎俞、承泣。

3. 方義:睛明、承泣,均位於眼區,皆為明目之要穴;「肝氣通於目」(《靈樞·脈度》),取肝俞滋肝陰以濡潤神珠;腎俞,腎臟背俞,刺之益腎水而降上亢之火。

4. 治法:睛明深刺1寸~1.5寸,以30號細毫針緩緩進針注意避免傷及血管,至針感擴及整個眼區及眼球,略施平補平瀉法,提插及捻轉幅度均宜輕宜小;承泣針法與此同。肝俞用補法,腎俞先補后瀉,以補為主。

10古案選介/名家驗案暴盲案

戴人(張從正,元代醫家)女僮至西華,目忽暴盲不見物。戴人曰:此相火也。太陽陽明,血氣俱盛,乃剌其鼻中、攢竹家與頂前五穴,大出血,目立明。(《儒門事親》)