腎細胞癌

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[介紹]

概述:  腫瘤(renal tumor)在泌尿系腫瘤中較常見,僅次於膀胱腫瘤。絕大多數原發性腎腫瘤為惡性,包括腎細胞癌、腎母細胞瘤(Wilms瘤)及腎盂癌等。腎髒的良性腫瘤包括腎腺瘤血管平滑肌脂肪血管瘤脂肪瘤纖維瘤以及腎球旁細胞瘤等。腎癌亦稱腎細胞癌、腎腺癌透明細胞癌、腎實質癌等。腎實質癌是來源於腎小管上皮細胞的腺癌,85%為透明細胞癌,還有一部分為顆粒細胞癌及混合細胞癌。

[病因]

腎細胞癌是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  腎細胞癌多因腎氣不足,水濕不化,濕毒內生,或外受濕熱邪毒,入里蕃毒,內外合肥市邪結于水道所致。腎虛不能攝血而為血尿,腰為腎之府,腎虛則腰背痛,濕熱結毒,日久氣滯血瘀形成腫塊。

  現代醫學對腎癌和腎盂癌的病因亦不明了,認為可能與致癌物質長期刺激作用有關,如吸煙者腎癌發病率較高,長期服用止痛解熱的非那西汀藥物者常發生賢盂腎炎,腎盂癌與發病率亦有所增加。長期的腎結石及感染可誘發上皮化生不典型增生,后二者可發展為癌。

  腎臟腫瘤的病因至今未明,近年認為芳香胺、芳香族碳氫化合物、黃曲黴毒素亞硝基化合物、烷基化合物、聯胺、鉛、鎘等及某些藥物如抗癌藥、非那西汀、安非他明利尿劑溴酸鉀咖啡食物的添加劑有致癌作用。多數學者認為,腎細胞癌起源於近曲小管,在用煙管直接吸入煙草或雪茄的人群,腎癌的發病率明顯增加。一項研究表明,吸煙者腎癌的發病率較不吸煙者高1.7倍,吸煙量和危險性之間有直接和顯著的關係,輕度吸煙發病的相對危險性為1.1,中度為1.9,重度為2.3。吸煙的程度,煙齡的長短都與腎癌的發生率呈正相關,吸煙者即使戒掉吸煙也比從不吸煙者患腎癌的危險性高2倍。煙草中的二甲基亞硝基胺誘發腎癌已經動物實驗證實,Vecchia認為吸煙加上酗酒職業接觸等危險因素可進一步增加發生腎癌的危險性。吸煙者尿中有β-萘胺和乙氨基-7萘酚,這些物質已證實可致膀胱癌,同樣可能導致腎癌。呂克皰疹病毒(Luck’e.HerpesVires)、鼠乳腫瘤病毒可致動物腎腫瘤,對人腎的致癌作用尚未證實。腎癌多發生於男性,特別是男激素衰落的高齡男性易患此病,表明性激素與腎癌的發生有關,確切機理還不清楚。超體重女性腎細胞癌的發生率高,而超體重男性則不然。何種營養物質促使腎癌的發生目前尚不能得知。某些遺傳性疾病結節性硬化症、多發性神經纖維瘤等可合併腎細胞癌。腎結石由於長期局部炎症刺激可合併腎盂癌。長期血液透析病人由於體內積聚胺等血透不能清除的致囊腫和致癌變物質,誘發獲得性腎囊XX和癌變。

  總之,在腎細胞癌的發生中,可能與許多化學的和生物的因素有關。吸煙及(或)肥胖、其他因素包括磷酸鋁,二甲基亞硝胺、長期的雌激素攝入、黃曲霉素B1和鏈脲佐菌素以及某些特殊疾病如Von~Hippel-Lindau病,均可引起腎細胞癌。一些慢性腎衰或因透析治療發生獲得性腎囊腫患者也可發生腎細胞癌。約30%至50%長期透析患者可發生獲得性腎囊腫,其中6%可發生伴有獲得性囊性疾病的腎癌。

  (二)發病機制

  腎癌常為單側單個病灶,約2%為雙側或多病灶,左右側的發病率相似。典型腎癌為圓形,大小懸殊,根據一組100例腎癌的報告,病灶部位為:上部44例,下部41例,多病灶15例。腫瘤無組織包膜,但有被壓迫的腎實質和纖維組織形成的假性包膜。少數為黃色或棕色,多數伴有出血壞死纖維化斑塊,出血、壞死可形成囊性。腫瘤可有鈣化灶呈點狀或斑塊排列。青少年患者腎癌的鈣化灶多於老年患者。腫瘤可破壞全腎,並可侵犯鄰近脂肪組織肌肉組織、血管、淋巴管等。腎癌易向靜脈內擴展形成癌栓,可XX腎靜脈下腔靜脈甚至右心房。腎周筋膜是防止腫瘤局部擴散的屏障。同側腎上腺受累約占10%,遠處轉移常見於肺、腦、骨、肝、皮膚甲狀腺等。

  腎癌組織和細胞均呈多樣性,大體標本可為實性片狀、小梁狀、XX狀、蜂窩狀、腺管狀。比較典型的腎癌細胞是透明細胞,為多邊形、立方形或柱狀,細胞直徑為10~40μm。由於胞漿含有糖原和脂質,HE染色胞漿透明或空泡。胞漿所含脂質主要為膦酸酯和中性脂質,Hale膠體鐵染色電鏡觀察,可見灶性微絨毛髮育和胞漿內小泡形成。核小而規則,少數有絲分裂。腎癌為顆粒細胞者,其胞漿為玻璃狀,均勻,細胞和核大小不一,分裂象多見。腎癌大多數為透明細胞,亦可同時有顆粒細胞,有的腎癌為梭形細胞,難與纖維肉瘤區別。腎癌的瘤體內透明細胞、顆粒細胞或梭形細胞可單獨或複合存在

  腎癌病理分級:Fuhrman等(1982)提出的腎癌形態分級系統,已為世界上多數學者接受並採用。

  依據細胞核的形態和大小進行分級具有標準明確,易於掌握的優點。當同一個腫瘤中不同分級的區域或同一區域中有不同級的細胞時,以癌細胞的最高級為病理診斷的最終分級。如多數細胞為G2,少數細胞為G3的腫瘤應定為G3。

  分期:腎癌分期尚不統一,目前臨床上以Robson的分期和TNM分期應用最廣泛。

  Robson分期:

  Ⅰ期:腫瘤局限於腎包膜內。

  Ⅱ期:腫瘤穿破腎包膜,侵犯腎周圍脂肪,但局限於腎筋膜內,腎靜脈和局部淋巴結浸潤

  Ⅲ期:腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結,有或無下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。

  Ⅳ期:遠處轉移或侵犯鄰近臟器。

  以上是簡化的Robson分期,便於應用,其缺點是Ⅱ、Ⅲ期的預后一樣,1987年國際抗癌協會提出的TNM分期如下。

  TNM分期:

  T0:無原發腫瘤。

  T1:腫瘤最大徑≤2.5cm,局限在腎包膜內。

  T2:腫瘤最大徑>2.5cm,局限在腎包膜內。

  T3:腫瘤侵犯大血管、腎上腺和腎周圍組織,局限在腎筋膜內。

  T3a:侵犯腎周圍脂肪組織或腎上腺。

  T3b:侵犯腎靜脈或下腔靜脈。

  T4:侵犯腎筋膜以外。

  N0:無淋巴結轉移

  Nl:單個、單側淋巴結轉移,最大徑≤2.5cm。

  N2:多個局部淋巴結轉移,或單個淋巴結最大徑2~5cm。

  N3:局部轉移淋巴結最大徑超過5cm。

  M1:遠處轉移。

[癥狀]

腎細胞癌早期癥狀有哪些?

  腎細胞癌的臨床表現多樣,從典型的三聯症,血尿、疼痛和可能觸及的腎臟腫塊,到較隱匿的腫瘤周圍綜合征。三聯症常出現于晚期,通常只有10%的患者出現典型癥狀,大多數是偶然發現。腎髒的位置隱蔽,出現病變時,多數是通過尿液的變化,作為提醒患者就醫的信號,故血尿是腎癌常見的癥狀,但在血尿出現以前,腎癌的臨床表現變化多樣,有時腫瘤體積很大,甚至出現肺、骨等轉移徵象,可以無任何癥狀。除血尿、腰痛和腫塊三大典型癥狀外,腎癌還存在不少非泌尿系統的腎外表現,如發熱、肝功能異常、貧血高血壓紅細胞增多症和高鈣血症等。

  1.血尿 肉眼血尿鏡下血尿是最常見的癥狀。大多數病例顯示腫瘤侵入腎盂、腎盞而引起,為間歇發作,常不伴有疼痛。臨床上常稱間歇性、無痛性肉眼血尿,為泌尿系腫瘤特有的癥狀。但當血塊通過輸尿管時可出現絞痛

  2.腰痛 多數為鈍痛不適感,局限在腰部背部。因為腫瘤長大后,腎包膜張力增加所致,若腫瘤侵及腎周圍組織也可引起疼痛。出現持續性疼痛,提示腫瘤已侵犯神經和腰椎。血尿在輸尿管內凝固成條索狀血塊,經尿排出,可以引起腎絞痛

  3.腫塊 腎癌患者腰部和上腹部可觸及腫塊者為10%,有時可為惟一的體征。腫塊質硬,表面高低不平或結節狀。在消瘦患者和腫瘤位於下極時,體格檢查可捫到腫塊。若腫塊固定,表示腎周圍有浸潤,預后不佳。血尿、腰痛和腫塊三聯征同時出現的病例不多,若同時出現。往往是晚期腫瘤的標誌。脅腹痛(腹部)、腫塊常見於小兒,較成人多見;位於腎臟下極的腫瘤易觸及。腫塊呈實質性,無壓痛,隨呼吸而移動。

  4.精索靜脈曲張 腎腫瘤侵及腎靜脈,或腫瘤壓迫精索內靜脈時出現,常發生在左側。當下腔靜脈受侵,可同時伴有下肢水腫

  5.全身癥狀 發熱為腎癌常見的腎外表現之一,有低熱高熱,在38℃以下約占45%,38℃以上約占7%,少數可高達39℃以上。體溫升高很可能與腎癌組織產生的致熱源有關,與腫瘤的壞死和出血無直接關係。腎癌切除后體溫恢復正常。2%~3%的腎癌患者在臨床上僅表現為發熱,因此,中老年人原因不明發熱,應想到腎癌可能,以便進行有關的檢查。

  由於腎癌為高度惡性腫瘤,不少患者就診時已有明顯的消瘦、貧血、低熱、食慾減退惡病質表現,有時可以有肺和骨骼轉移,或因病理性骨折就診。

  大量血尿的患者可造成貧血。臨床上有些腎癌患者沒有血尿,但有明顯貧血,說明患者的貧血除了與血尿有關外,還有其他原因,有人認為與腫瘤毒素或大量腎組織被破壞影響造血功能有關。

  約15%的腎透明細胞癌出現可逆的肝功能失常,腎癌切除后肝功能恢復正常,因此肝功能不全不是腎癌手術禁忌證肝功能異常指標有血清鹼性磷酸酶活性增高溴磺酞排泄延遲血漿白蛋白降低、凝血酶原時間延長、間接膽紅素升高、球蛋白異常。腎癌切除后多數患者肝功能恢復正常,若肝功能持續異常,提示體內有殘留灶或轉移灶,這類患者預后不良

  6.分泌紊亂的癥狀 實驗和臨床研究證明,腎癌能分泌多種內分泌物質。引起一系列癥狀。同一瘤體能分泌幾種內分泌激素,引起以下幾種表現:

  腎癌合併紅細胞增多症的病例占2%,研究證明腎腫瘤的滲出液具有使紅細胞生成素活性增加的作用,而正常腎組織則無作用,從而說明紅細胞增多症的發生與紅細胞生成素活性升高有關。當腎癌切除后,紅細胞增多即可消失。腫瘤複發或轉移時又重新出現。

  腎癌患者出現高血壓的發生率約占10%,可能為以下原因:①腫瘤直接侵及腎動脈;②腫瘤壓迫腎動脈,引起腎缺血;③腫瘤內動、靜脈瘺形成,致心輸出量增加;④腫瘤本身產生腎素等因素,引起高血壓。腎癌引起的高血壓患者,血漿內腎素活性測定值升高,手術時切下的腎癌組織與癌周圍腎組織分別作腎素含量測定,證明腎癌組織內腎素明顯高於癌周腎組織。有報道57例腎癌病例,術前測定血漿腎素水平,結果37%升高,並認為腎素水平與腫瘤的進展、惡性程度有關,晚期及惡性程度高的腎癌,腎素可能隨之升高。預后不良。

  腎癌伴有高鈣者為3%~16.8%,且大多為晚期病變。以往認為,骨轉移為腎癌併發高鈣血症的主要原因,但臨床上無骨轉移的腎癌患者也有高鈣血症,腫瘤切除后血鈣恢復正常。一些學者提出腎癌組織既分泌甲狀旁腺素也分泌促紅細胞生長素。Fahn(1991)報道218例腎癌,其中高血鈣者占9.2%,臨床分期與高血鈣的關係分別為:Ⅰ期3%、Ⅱ期5.9%、Ⅲ期14.1%、無骨轉移的Ⅳ期為18.9%。目前認為甲狀旁腺素為惡性高血鈣的因素。

  有報道腎癌組織分泌胰高血糖素和糖原分解素樣活性物質。導致胃腸道動力及吸收功能紊亂。當腎癌患者有腸道功能紊亂時,導致消化吸收不良。蛋白質喪失。腫瘤切除后則恢復正常。腎癌血中癌胚抗原增高,病灶切除後下降。

  肉眼或鏡下血尿是最常見的徵象,其次是腰痛,捫及腫塊和不明原因的發熱.高血壓可因節段性缺血或腎蒂壓迫而發生,和有時因促紅細胞生成素活性增高而出現繼發性的紅細胞增多症發生.

  通過腹部超聲和CT偶然檢測出的腎細胞癌逐漸增多.偶經放XX性同位素骨或腎臟灌注掃描時發現.超聲檢查靜脈尿路造影可證實腫塊的存在,而CT提供腫塊的密度,局部擴大以及淋巴結和靜脈受累的信息.

  磁共振檢查可以進一步地提供有關擴大至鄰近結構特別是腎靜脈和下腔靜脈的信息,大多已取代了下腔靜脈造影.主動脈造影和選擇性腎動脈血管造影可用於明確腎細胞癌的性質.並且可在手術前特別是在腎單位保留術前提供更正確的描述腎臟動脈的數目和血管類型.由於常發生肺轉移,胸部X線檢查是必要的.

  腎細胞癌早期無特殊表現,病人可以無自覺癥狀,偶爾因健康體檢或其他原因行B超檢查時發現。以往常根據血尿、腰痛和腹部腫塊來診斷腎癌,但此三聯征大多為晚期腎癌的表現,預后不良。近來隨著B超、CT等檢查的廣泛應用,腎癌的診斷準確率大大提高了。

[食療]

腎細胞癌吃什麼好?

[預防]

腎細胞癌應該如何預防?

  1.一級預防 戒除煙酒嗜好,建立良好的生活習慣,進行經常而適度的體育鍛煉,對暴露鎘工業環境的人員應進行嚴密防護。

  (1)戒煙,不酗酒。

  (2)慎用解熱劑,如非那西汀等藥物。

  (3)患有腎囊腫等腎臟疾病積極治療。

  (4)經常參加體育鍛煉,平衡飲食,增加營養,保持心情愉快,增加機體免疫力。

  (5)經常食用具有防癌抗癌作用的食物。

  2.二級預防 普查是早期發現腎腫瘤的方法之一,採用簡便的B超腎臟檢查方法;對血沉快、血鈣高、貧血者應進一步檢查。腎癌患者主訴和臨床表現多變,腎臟位置隱蔽,對早期自我診斷、自查造成困難,血尿是腎腫瘤最常見的癥狀,常為無痛性、間歇性全血尿,注意在老年人中血尿常認為是攝護腺增生及結石所致,應警惕腎癌可能性。血尿伴有腰痛與腫塊僅占腎腫瘤的10%,應警惕出現的腎外表現,如發熱、高血壓、高血鈣、血沉加快、貧血、肝功能異常、消瘦、紅細胞增多及平卧位不消失的左側精索靜脈曲張都有腎癌可能,應及時就診。定期做健康體檢,尤其對有致癌誘變劑接觸史者的健康監護,重點查血尿常規,腎髒的B超檢查,爭取使直徑小於1cm的腫瘤得以早期發現。腎癌一經發現應儘快力爭採取手術切除,根治性腎切除包括切除腎周筋膜、脂肪、腎上腺、淋巴組織及中上段輸尿管,腎靜脈和下腔靜脈內癌栓應予摘除。腎癌採用化療放療療效欠佳,免疫治療有一定療效。

  3.三級預防 病人晚期可出現惡病質,局部疼痛明顯,腫瘤內出血引起嚴重貧血,可採用支持療法輸血、靜脈高營養,姑息性腎切除或選擇性區域性動脈內化療加栓塞治療,用於嚴重出血、疼痛和腫瘤外癥候群、周圍臟器受壓等,對症治療如止痛等減少病人痛苦,延長病人生命。

[治療]

腎細胞癌治療前的注意事項?

  (一)治療

  轉移性腎細胞癌預后差,傳統的化療藥物不論單用或聯合應用以及促孕藥物均無效.在有的病人,免疫治療可以縮小腫瘤,延長生存.白介素-2已被批准用於轉移性腎細胞癌;該藥物與其他生物製劑的不同聯合應用尚在研究.腎切除術後轉移灶自發緩解的情況極少見,不能成為腎切除術的理由.經腹腔作根治性腎切除術並清掃局部淋巴結是標準的治療方式,有利於治愈局部病變.腎單位保留術(腎部分切除術)在有的病人甚至對側腎臟正常的病人是可行併合適的.腎靜脈和下腔靜脈的腫瘤,無淋巴結和遠處轉移,仍可手術治療.

  腎癌最有效的治療方法是根治性腎切除,切除範圍包括腎周圍筋膜和脂肪、上段輸尿管及腎門淋巴結,上極腫瘤應切除同側腎上腺。術中先結紮腎蒂血管可減少出血和擴散。術前行腎動脈栓塞治療,可減少術中出血。腎癌的放XX及化學治療效果不好。免疫治療對轉移癌有一定療效,使用最多的是干擾素。手術治療是腎癌惟一有效的治療方法,放XX治療、化療、免疫治療無肯定效果,有統計對5年生存率無影響。

  1.外科治療

  (1)根治性腎切除:是腎癌的基本治療方法,手術範圍包括切除病腎、腎周脂肪、腎周筋膜和同側腎上腺。經腹途徑可提供良好的顯露。手術時先結紮腎動脈,后結紮腎靜脈,可減少術中出血和防止腫瘤細胞的擴散,有時動靜脈也可一起結紮。由於腎癌擴散到腎周的機會較多,腎蒂結紮后,先不切開腎周筋膜,而在后腹膜及腰肌間分離,然後作整塊切除。手術結束前腎區放置銀夾,為術後放療提供標誌。單純性腎切除僅用於晚期腎癌,作姑息性切除以緩解癥狀,如疼痛、出血、控制發熱等及全身情況差或併發重要臟器疾病,不能耐受根治手術者。

  (2)區域性淋巴結清掃:根治性腎切除時,作區域性淋巴結清掃術,可以降低局部腫瘤複發率,提高生存率,也有助於準確的臨床分期。區域性淋巴結清掃術后,Ⅰ期病例5年生存率為87.4%,Ⅱ期為60.6%。Ⅲ期為44%,而未作淋巴結清掃的5年生存率僅為33%。

  淋巴結清掃的範圍為:右側從膈肌腳起,沿腔靜脈向下達腹主動脈分叉處。左側淋巴結清掃範圍,包括左腰膈下和主動脈前淋巴結,從左膈肌腳開始,向下達主動脈分叉處,主動脈前、后淋巴結均須切除。

  (3)腔靜脈內瘤栓的處理:約10%的腎癌患者瘤栓可擴散到腔靜脈,瘤栓在腔靜脈內分為肝下型和肝上型。腔靜脈瘤栓不伴有遠處轉移和區域性淋巴結浸潤的患者,取栓手術后,基本不影響患者生存率。

  ①肝下型腔靜脈瘤栓:手術時先控制栓子範圍的上、下腔靜脈和對側腎靜脈,切開腔靜脈,吸出瘤栓。肝上型手術,宜採用胸腹聯合切口,或向上延長腹部切口,正中切開胸骨心包,于膈上控制近段腔靜脈,切斷鐮狀、冠狀和三角韌帶,以更好地顯露肝后的腔靜脈,用無損傷鉗阻斷肝靜脈,控制肝循環,然後在瘤栓遠段腔靜脈內XX氣囊導管,直到瘤栓上方,充盈氣囊后,將靜脈栓子完整取出。

  ②靜脈旁路取栓法:應用靜脈旁路法切除腔靜脈內瘤栓,經右側腰部切口,在第7肋間切開心包,將一套管直接放至右心房,另一套管從右側股靜脈插至下腔靜脈,兩套管與靜脈泵相連接,夾閉瘤栓上方的靜脈,打開靜脈泵,靜脈旁路開始工作。這時術者可在清楚的視野內取出瘤栓,若腫瘤浸潤腔靜脈壁,將瘤栓及靜脈壁一併切除,酌情用人工血管替代缺損的靜脈壁。這是一種安全、有效的方法。

  (4)腎動脈栓塞術:腎癌是多血管腫瘤,手術易出血,經股動脈穿刺,選擇性腎動脈插管,注入致栓物質,使動脈閉塞。根據腫瘤部位和範圍選擇栓塞腎動脈主幹或其分支。栓塞術可達到以下目的:①較大腫瘤術前行腎動脈栓塞,使腫瘤發生廣泛壞死,腎腫瘤表面靜脈萎縮,瘤體縮小,腎周圍水腫,腫瘤容易分離,縮短手術時間,減少手術中出血,以提高手術切除率。②便於腎切除前結紮腎血管,以減少腫瘤細胞播散。③對於難於切除的巨大腫瘤,栓塞后腫瘤縮小。從而增加手術切除的機會。④姑息性栓塞治療,可控制和緩解患者的癥狀,如血尿停止、腫塊減小、疼痛減輕、自覺癥狀改善、發熱及高血壓好轉。⑤激活宿主的免疫機制。⑥對腎癌大出血的患者,腎動脈栓塞也是良好的適應證。由於腎動脈栓塞可引起疼痛、發熱、腸麻痹等,不應常規應用。

  常用的栓塞材料為:自體血塊、肌肉、吸收性明膠海綿、不鏽鋼圈、無水乙醇等。復旦大學泌尿外科研究所常用無水乙醇行腎動脈栓塞術。方法:按4∶1的比例,將無水乙醇與76%的復方泛影葡胺混合,腎動脈主幹注入速度應<1.5ml/s,分支為0.5ml/s,為減少腎區痛,栓塞前可先注入0.5%普魯卡因3~5ml或1%的利多卡因3~5ml,根據腫瘤的大小決定乙醇的用量,一般在5~10ml。

  為了提高治療效果,可以將栓塞劑與抗癌藥物一同注入腎動脈或先將抗癌藥物注入后,再注入栓塞劑。常用的有絲裂霉素(mitomycinc,MMC)微膠囊,待栓塞時間較久,膠囊溶解后逸出的絲裂霉素在腎內維持的有效濃度達6h,全身不良反應少。絲裂霉素微膠囊的主要成分是80%的絲裂霉素和20%的乙基纖維素,平均顆粒直徑為225μm,絲裂霉素總量為20~40mg。1個月后可再次進行栓塞治療。

  (5)腎癌治療中特殊病例的處理:

  ①轉移性腎癌的處理:有些病例在明確腎癌診斷時,發現已有轉移,大部分為多處轉移,其中常見的為肺部轉移。

  對轉移性腎癌,多數專家認為:單個轉移灶應爭取患腎和轉移灶一併切除,術后輔以化療或免疫治療。肺轉移的臨床表現主要有咳嗽、咯血和呼吸困難等,但不少病例並無癥狀,往往于常規透視或胸部攝片時發現。孤立性肺轉移灶應作肺葉或楔狀切除,5年生存率為25%~35%。多發性轉移性腎癌,若條件許可,應切除原發灶后給予綜合治療,可緩解癥狀,延長生存期,偶有轉移灶自行消失的報道,故對轉移性腎癌應積極治療。

  ②雙側腎癌和孤立性腎癌的處理:A.雙腎同時或先後發生腎癌比較少見,原復旦大學泌尿外科研究所在近5年收治的230例腎中有5例。處理的原則是,有較大腫瘤一側腎臟作根治性腎切除,對較小腫瘤的一側行部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術。如果兩側病變較局限時,行雙側部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術。Novick對20例包膜完整的腎癌,行雙側腎癌剜除術,3年生存率為90%,腫瘤局部複發的占6%。B.腎癌可發生於先天性孤立腎、因腎疾病致一側腎無功能或已作腎切除者。對孤立腎腎癌,治療原則是盡可能切除癌組織,保留足夠的腎組織,爭取不用透析而使患者繼續存活。對孤立腎腎癌早期局限XX變,腫瘤小而包膜完整者,作腫瘤剜除術。若腫瘤位於腎臟一極,行腎部分切除術。多發或腎中央部位的腫瘤,在原位手術有困難時,可考慮離體腎手術,包括部分腎切除術、腫瘤切除和剜除術,然後進行自體腎移植。多發性腫瘤和腫瘤範圍較廣,可進行高選擇性抗癌藥物栓塞或根治性腎切除,術后血液透析。

  2.其他治療

  (1)放XX治療:放XX治療對腎細胞癌基本上無效。據報道手術前後給予放XX治療,並沒有改善病人的存活率。作為手術前後的輔助治療,適用於:①腫瘤短期內增長很快,全身中毒癥狀明顯者。②術前放療可使腫瘤體積縮小,減少術中癌細胞播散。③對手術切除不徹底者,術後放療可減少局部複發。④晚期腫瘤,放療可緩解毒性癥狀,減輕疼痛、血尿。目前主要適用於:

  (2)免疫治療:目前免疫治療即淋巴因子激活殺傷細胞(LAK)加阿地白介素(白細胞介素2)的應用最受注目。

  包括:①干擾素通過增強自然殺傷細胞的活性以及對腫瘤的細胞毒作用,抑制腫瘤細胞的分裂,是治療轉移性腎癌有效的方法。用法:干擾素300萬U,肌內注XX,隔天1次或每周5次,連續3個月。可重複使用。②阿地白介素(IL-2):能促進和調節淋巴細胞的免疫功能。③腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TIL):術前將患者的TIL分離、培養、擴增后回輸,可提高機體淋巴細胞的反應,增強患者的抗腫瘤能力。

  ①非特異性免疫治療:卡介苗于大腿內側皮下注XX,每次5mg,每周1次,共6周;可單獨或與激素或化療合用。它雖無直接抗腫瘤作用,但可通過免疫活性細胞來擴大細胞及體液免疫反應的效應,以增強宿主抗腫瘤能力。實際療效,有待進一步觀察。

  ②特異性免疫治療:

  A.免疫核糖核酸(IRNA),可使晚期腎癌縮小,有效率為22%,不良反應少。

  B.干擾素,是自然產生的蛋白質,分子量為15000~210000,它通過對腫瘤的細胞毒作用,抑制細胞內蛋白質合成,從而抑制腫瘤細胞的分裂。干擾素可以增強自然殺傷細胞(NK細胞)的活性,是目前治療特異性腎癌最有效的藥物。

  干擾素α是由被刺激的白細胞和轉化的淋巴母細胞分泌出來,β-干擾素是由病毒感染的纖維細胞產生,而γ-干擾素是由被外來抗原或絲裂原刺激的T淋巴細胞產生。干擾素的用法有:

  a.干擾素3×106U/d,肌內注XX,每周連續5次,6周為1個療程,間隔1~2個月,可重複使用,有效率為20%。

  b.干擾素(重組人體干擾素),0.25mg,1次/d,肌內注XX,共8天,間隔3~4個月后重複應用。有學者認為周期性應用γ-人體干擾素較長期連續應用效果好。另有學者認為若干擾素治療3個月無明顯療效,應停用。

  c.人白細胞干擾素,每次100萬U,1次/d,肌內注XX,連續5~10天為1療程。

  d.干擾素α與長春新鹼聯合用藥,腫瘤縮小率由15%上升至30%。干擾素毒性相當大,表現為感冒樣反應、寒戰、高熱、肌痛、乏力、食慾下降、嘔吐等,用吲哚美辛、阿司匹林可緩解以上不良反應。

  C.阿地白介素(白細胞介素2):阿地白介素(白細胞介素2)是一種小分子量糖蛋白,是由被激活的T4細胞產生,可使T淋巴細胞持續增殖,故稱之為T細胞生長因子。IL-2激活的細胞毒T細胞和NK細胞有殺傷腫瘤細胞的作用,用阿地白介素(白細胞介素2)的這種作用對腎細胞癌進行「繼承性免疫治療」。具體為把病人的淋巴細胞分離出來,在體外用大劑量阿地白介素(白細胞介素2)刺激,使細胞生長,形成淋巴因子活化的殺傷細胞(LAK細胞),然後把LAK細胞注入病人體內,同時持續給予阿地白介素(白細胞介素2),可使腎細胞癌及其轉移癌縮小。有學者認為此方法特別適用於轉移性腎癌。阿地白介素(白細胞介素2)毒性大,可使毛細血管滲漏,周圍血管阻力下降引起低血壓,也可引起寒戰、高熱、肝功能損害、貧血、血小板減少等。具體方法為:先由靜脈注XX大劑量阿地白介素(白細胞介素2),4~5天作為起始;第2周,淋巴細胞置於含有IL-2的培養基中培養,以產生LAK細胞;第3周,將這些細胞重新注入患者。阿地白介素(白細胞介素2)加LAK治療的反應率為35%~40%。毒XX強者,改變劑量可降低毒XX。其他增加患者免疫力的方法有特異性免疫刺激劑如BCG。

  (3)激素治療:已有證明,部分腎癌與體內激素失調有關。正常腎和腎癌組織中含有雄激素和孕激素受體。對晚期腎癌的患者,激素可減輕癥狀,延長生存期,這可能與激素受體有關。常用的激素為甲羥孕酮(安宮黃體酮,甲孕酮)150mg,1次/d,連用3~6個月。激素治療的依據是根據長期應用雌激素引起雄性倉鼠發生腎腫瘤。上述發現導致對進展期腎細胞癌使用孕酮製劑作為激素治療的基礎。如孕酮製劑加睾酮或抗雌激素藥物單獨或與皮質類固醇結合應用。

  腎癌對激素有明顯的依賴性,激素對晚期腎癌患者能減輕癥狀和延長生存時間,這可能與激素受體有關。但多數進展期腎細胞癌患者對上述方式激素治療無明顯效果,總反應率小於5%。常用的激素有:

  ①甲羥孕酮(安宮黃體酮),3次/d,每次100~200mg,口服。

  ②己酸羥孕酮(羥基孕酮),每次800mg,肌內注XX,每周2次。

  ③丙酸睾酮,每次100mg,肌內注XX,每周2次;或長效丙睾,每周1次,每次400mg,肌肉注XX。

  ④潑尼松龍(強的松龍),每次20mg,1次/d,口服。黃體酮與皮質類固醇或激素與免疫製劑和化療的聯合應用,可增加晚期腎癌的療效。

  (4)化療:腎細胞癌化療效果很有限,據文獻報道常用的化療藥物有VLB、絲裂霉素(MMC)、羥基脲、多柔比星(阿霉素)、博來霉素、優福定、環磷酰胺、氟尿嘧啶和順鉑等。單個用藥的緩解率<15%,但、VLB的有效率達25%,故為比較有效的藥物。目前多數化療專家主張聯合用藥,提高殺傷癌細胞的協同作用和減少毒XX,特別是硫酸長春鹼(VLB)與其他藥物的聯用,療效明顯優於單個用藥。聯合用藥如硫酸長春鹼(VLB)和環磷酰胺(CTX),羥基脲、孕酮和潑尼松(強的松),硫酸長春鹼(VLB)和孕酮等。有人(1985年)採用MVP,其中硫酸長春鹼(VLB)5mg靜脈注XX,甲氨蝶呤(MTX)500mg 6h靜脈滴完和培來霉素100mg靜脈注XX,加用亞葉酸鈣每3小時15mg口服,24h后改為每6小時15mg,共12次,結果有效率為36%。MVP方案的治療中,應給足液體和補充碳酸氫鈉溶液。另有應用MVB方案治療晚期腎細胞癌的有效率為36%,MVB方案為:VLB 4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完后給博萊霉素(BLM)30mg/d,肌肉注XX,每周1次。上述3種藥物注XX后10~20h,口服亞葉酸鈣,每次15mg,共12次。MVB方案2周重複1次。

  3.中醫藥治療

  (1)中醫對腎細胞癌發病機制的認識:中醫學沒有「腎細胞癌」這一病名,據其臨床表現屬於中醫「溺血」、「腰痛」、「血淋」、「積聚」等病範疇。中醫認為本病由於正氣不足,情志鬱結、邪毒內侵、飲食所傷,致機體陰陽失調,氣血逆亂,引起氣滯、血淤、痰凝、濕熱、熱毒互結所致,屬本虛標實之證。

  (2)腎細胞癌的中醫辨證治療:基本治療原則是:扶正祛邪、益氣活血、軟堅散結、清熱利濕。據疾病的不同階段,患者的各人反應,臨證時具體可有所側重。

  ①濕熱蘊結型:症見腰腹疼痛,墜脹不適,尿血,身困,腰腹腫塊,低熱口苦,食慾不振,舌體胖,苔黃膩或白膩,脈滑數或濡數。

  治療原則:清熱利濕,活淤解毒。

  基本方:八正散加減:大黃10g,枝子12g,滑石20g,

[檢查]

腎細胞癌應該做哪些檢查?

  1.尿常規 可見到肉眼和鏡下血尿。

  2.紅細胞沉降率(血沉) 可增快。發生率為50%。

  3.CEA