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激光手術治療胃良性腫瘤

来源:www.uuuwell.com  2011-5-22 20:50

   
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2011-5-22 20:50:03
  (一)概述
  臨床上胃的良性腫瘤不多見,發病率約占胃內腫瘤的3%,中年以上男性發病較多。根據組織來源發生的不同分為兩類:一類為源自胃壁粘膜上皮組織腺瘤息肉樣腺瘤;另一類為來自胃壁間葉組織的平滑肌瘤纖維瘤神經纖維瘤脂肪瘤血管瘤等,但此類發病很少見。國外文獻報道(lancent)胃平滑肌瘤致胃出血激光治愈。第二類發病率約占良性腫瘤的1/4。
  在胃良性腫瘤中息肉樣腺瘤最多,約占4/5,可單發或多發,也可有蒂或者無蒂。在臨床中癌變率較高,因而很受重視。直徑2cm的腺瘤及廣蒂的病變發生癌變的多見。因此已成為臨床上是否採用手術治療依據內窺鏡檢查判斷腺瘤是否惡變及定位很有幫助,顯微內鏡下即可判斷是否惡變。如果腺瘤表面光滑,無結節,半球形,基底境界清楚,周圍粘膜與腺瘤的色澤相同,常為良性。纖維胃鏡檢查中如發現腺瘤表面出現結節、潰瘍,甚至發現菜花樣改變,腫物較周圍粘膜組織呈蒼白,而且蒂部寬廣,周圍粘膜增厚,則常為惡XX瘤的徵象。
  (二)激光術前準備
  胃良性腫瘤確診后,能立即行胃鏡下手術的可直接手術,視各家醫院設備配備與否而定。病人應于術前12小時禁食常規檢查有否心肺合併症。檢查Nd∶YAG激光正常工作否、及石英光刀有無斷裂
  (三)激光手術
  按胃鏡檢查(參閱前述胃息肉章節的操作)擺正病人體位並XX纖維胃鏡,將Nd∶YAG激光石英光纖由活檢孔導入,並露鏡端3cm左右長度。鏡下直視手術必須可要在看見光纖刀頭及對著腫瘤時才能輸出激光。手術不但要保證患者的安全,還要保護纖維胃鏡的安全。光纖導入后,調節胃鏡角度鈕,重新尋找腫瘤並固定不移動。有蒂型胃內良性腫瘤激光直接接觸基部切割,或者靠基底部稍上切割,常用功率30W~40W。殘餘基部再用光刀接觸治療。平滑肌瘤廣基型者,如突出於胃腔比較明顯,光刀可直接XX比較突出的腫瘤內,以50W功率輸出治療。XX腫瘤內深度應根據鏡下表現來進行。平滑肌瘤伴有出血者,若視界不清。可先對病灶行間接照XX止血,待1周后再行胃鏡檢查,治療的過程中,可同時送氣將鏡下的氣泡吹開。鏡面被污染,視物不清時,送水沖洗。胃內送氣較多,病人恐有不適感,腳踩開關啟動吸引器吸出多餘空氣液體。病灶暴露清楚后,將光刀貼近腫瘤輸出高功率治療,每點治療時可適當延長,明顯腫瘤組織輸出激光功率增加、時間延長,反之減少功率及縮短時間。
  胃良性腫瘤中血管瘤鏡下治療,光刀要直接XX腫瘤內,鏡下輸出激光XX,並連續輸出激光,而且功率相對要高,可達60~80W,時間要比鏡下切割有蒂或廣基型腫瘤時間稍長。因血管瘤血液很多,光刀XX不連續輸出激光時,出血多而且影響視野,給完成手術帶來許多困難。不論血管瘤類型不同,光刀一旦XX不要立即退出,高功率輸出激光1~3秒鐘,待光作用於血管瘤后再稍退出或另XX,每點間隔XX距離2~5mm,直至將整個腫瘤全部治療完結束。手術時要注意,在直視下先從腫瘤下緣開始、逐漸向下移動、以免出血時看不清、影響操作。鏡下血管瘤治療不同於平滑肌瘤及纖維神經瘤,雖然Nd∶YAG激光治療血管瘤療效較好,但不同於體表,或開放手術治療方便,因而稍有不慎反出血過多,這就要求術者要有極其熟練的技巧。治療中應作好充分準備,對出血量大,手術中及術后要給予血液補充。Nd∶YAG激光治療中可能有出血,臨床觀察,治療時出血均屬常見,不必驚慌,按步驟徹底治療完整個病灶。結束手術后,創口很快止血,出血停止。同時Nd∶YAG激光有良好止血功能,急性大出血很少遇到。
  胃內良性腫瘤有癌變者,應進行鏡下活檢后再選擇治療方法,長蒂息肉樣腺瘤、息肉頂端表面糜爛出血,不波及蒂以下粘膜組織,可直接鏡下激光切割,取出切下組織送病檢。廣基型腺瘤糜爛、出血、或呈結節狀改變,先經鏡下活檢證實,無癌變的用激光鏡下手術。切片證實有癌變或癌變僅為原位,激光治療,癌細胞侵犯肌層者以行胃大部切除為好。要根據病人身體經濟情況酌情考慮。
  (四)術后處理
  激光術后,視患者手術病灶大小而採取相應的措施,如果病灶面積大,按常規禁食粗硬、粗纖維及刺激性飲食,以流質為佳,最好給易於消化營養豐富的飲食為宜,食入量不宜過飽。
  藥物治療:作者根據臨床觀察,無心肺合併症及肝腎疾病,激光術后不須特殊治療,只給予大劑量維生素丙、B1、B2及促消化劑,重點進行飲食攝入保護2~3周即可。患者適當休息。血管瘤應常規性給予促凝劑,一般較小的血管瘤僅口服安絡血片劑及V-K4片劑幫助,較大血管瘤,而且術中出血明顯多者,術後由靜脈補充血液外,還應給予如止血芳酸(抗血纖溶芳酸AcidumParaaminomethylBenzoicum-PAMBA)及安絡血肌注治療。
  術后,每天定時觀察大便顏色改變,在術后第2天患者可排出黑色大便,或開始黑色,以後為黃色,或黑色大便逐漸變淺為正常現象。以後大便全為黑色,無改變或第二三次大便為黑色加深的有慢性活動性出血,應予重新直視下激光止血。術后連續排黑大便一天數次者或嘔吐血液均為術后急性大出血,鏡下不易止血者,馬上補充全血或左右手同時輸血輸液治療開腹手術止血。胃內良性腫瘤鏡下的激光治療除大的血管瘤術中后須密切觀察、護理外,一般無須特殊治療,2周后能全部愈合。
  典型病例,女,56歲,上腹部不適,噯氣飲食不佳,于1992年4月行纖維胃鏡檢查發現胃底體有2.5×1cm廣基良性腫瘤5個,呈山丘狀突出於胃腔內,腫瘤表面粘膜光滑,圓形,色澤較周圍正常胃粘膜稍紅、未見腫瘤表面有糜爛、出血及潰瘍改變。患者心肺、肝腎功能良好。胃鏡確診並取活檢病理報告為胃平滑肌瘤,于第三日,再進胃鏡直視下激光手術。使用功率40W,採用接觸式切割腫瘤中心主體部及間隔0.5cm照XX相結合,術后3周,無出血並恢復正常進食。
  周后複查:患者自覺癥狀消失,飲食增加,體重增由36kg上升40kg,患者面色紅潤,術后至今無任何不適,身體健康