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側腦室腫瘤的顯微外科手術策略

来源:www.uuuwell.com  2011-9-30 02:30

   
LL0826
2011-9-30 02:30:02
  【摘要】目的探討腦室腫瘤顯微外科手術策略方法回顧性分析17例側腦室腫瘤患者臨床表現、影像學特點和顯微外科手術方式。根據腫瘤的部位和大小選擇最佳的手術入路,本組均採用經腦皮層入路。顯微外科技術切除腫瘤,7例應用神經導航,5例應用內窺鏡輔助手術。結果腫瘤全切除11例,次全切除4例,部分切除2例。術后臨床癥狀改善16例,死亡1例。結論根據側腦室腫瘤的起源位置和生長方式選擇最佳手術入路,經皮層入路是一種較好的選擇。神經導航、內窺鏡輔助顯微外科手術運用提高了腫瘤的切除程度,降低了術后併發症
  【關鍵詞】側腦室腫瘤顯微外科手術神經導航內窺鏡
  側腦室腫瘤是指來源於側腦室壁、脈絡叢以及異位組織的側腦室內腫瘤。約占顱內腫瘤總數的1.4%,占腦室系統腫瘤的44.7%,早期常無明顯臨床癥狀,易被忽視而漏診,因其位置深在,毗鄰重要的神經血管神經核團,手術難度大、風險高。隨著顯微神經外科技術發展,神經導航和內窺鏡的手術中應用,側腦室腫瘤手術取得了良好療效。我科2000年1月~2008年11月對17例側腦室腫瘤施行顯微外科切除手術,報告如下。
  1資料與方法
  1.1一般資料本組男11例,女6例,年齡9~60歲,平均32.6歲,病程2周~4年(其中3例為檢查頭顱ct/mr無臨床癥狀偶然發現)。
  1.2臨床表現首發癥狀為漸進性頭痛嘔吐7例,癲疒間發作3例,視力減退2例,精神癥狀2例,無明顯臨床癥狀3例。
  1.3影像學檢查本組均行ct和mri檢查證實腫瘤位於側腦室內或源於側腦室向外生長。位於右側9例,左側5例,累及雙側3例。位於側腦室額角4例,體部6例,三角區6例,顳角1例。腫瘤最大徑2.0~4.5cm。伴發有不同程度的腦積水11例(其中單側腦室擴大5例)。腫瘤影像學特點根據腫瘤病理分類不同而具有其特徵。
  1.4手術入路和方法根據側腦室腫瘤生長的部位主要採用經皮質入路,其中經額中回入路8例,經頂枕葉皮層入路6例,經頂小葉皮層入路2例,經顳中回後部皮層入路1例。本組均施行顯微神經外科手術,部分病例術中應用神經導航技術和內窺鏡技術。手術入路避開重要的功能區和粗大的皮層引流靜脈,若有側腦室擴大,可行腦室穿刺,緩慢放出腦脊液,使腦壓下降而鬆弛,切開皮層2.0~3.0cm左右,自動牽開器牽開腦組織XX腦室,一般設計手術路徑長6.0~7.0cm,如果手術路徑超過8.0cm,手術視野和顯微操作會嚴重受影響。XX腦室后要確認腫瘤基底、主供瘤血管(脈絡叢前、后動脈為主),辨認腦室周邊結構關係,對腦室側外壁、中下壁及室間孔區神經血管(特別是漏斗區、丘紋靜脈)避免過度牽拉和電凝。根據腫瘤大小、質地和血供情況,採取整塊或分塊摘除。室間孔的顯露和打通是側腦室腫瘤手術的關鍵步驟之一,必要時可行透明隔造瘺。本組7例術中運用神經導航確認皮層入路位置、腦室中線結構,5例內窺鏡輔助顯微鏡手術,對手術視野的死角有了良好的顯露。本組病例術后常規留置腦室引流管48~72h,4例因腦室內積血/感染留置腦室引流管超過3d。
  2結果
  2.1手術后病理和腫瘤切除結果見表1表117例側腦室腫瘤的病理分類、部位和手術切除結果
  2.2手術療效本組術后1~2d複查ct/mri提示腦室/顱內少量積氣15例(15/17),腦室內少量積血(顳角為主)8例,除1例因手術區和腦室內血腫而死亡外,其它出院時複查ct/mri均消除。腦積水解除或緩解6例(6/11),手術後繼發性腦積水2例,術后3月因腦積水行vp分流術2例。手術后臨床癥狀明顯改善16例,死亡1例。繼發額葉精神癥狀2例,肢體輕偏癱1例,一側視力減退伴同向偏盲2例,癲疒間3例,經治療后均得到控制或好轉。術后3例出現顱內輕度感染,經治而愈。
  3討論
  3.1側腦室腫瘤臨床表現特點側腦室腫瘤可分為原發性和繼發性兩種。前者起源於腦室壁和腦室內組織;後者起源於鄰近腦組織並長入或侵入側腦室。本組均為原發性側腦室腫瘤。側腦室腫瘤一般生長緩慢,為良性腫瘤或低度惡性,早期因腫瘤生長在腦室腔內,常無特殊臨床癥狀,本組無癥狀者3例。當腫瘤XX阻塞腦脊液循環通路或壓迫侵犯鄰近腦組織結構時,才出現相應的臨床癥狀[1]。臨床上常表現為比較相同的癥狀,這與腫瘤的部位有關,與腫瘤的病理特徵無特殊相關性。多數患者有單側或雙側阻塞性腦積水,產生頭痛、步態失調智力改變,側腦室額角區腫瘤常有精神障礙和癲疒間發作,三角區和顳角區腫瘤常有視力減退、視野同向偏盲,累及丘腦可有肢體的運動和感覺障礙。側腦室腫瘤引起的頭痛多為發作性、間隙性加重,可伴有強迫頭位,也可隨頭位的改變頭痛加重或緩解,頭痛時常伴有嘔吐。這是由於腫瘤在側腦室內有一定活動度,特別是當腫瘤位於室間孔周圍,常形成活瓣狀而突然阻塞腦脊液循環通路,造成急性顱高壓[2]。本組根據腫瘤在側腦室的位置和大小所表現出的臨床癥狀與文獻報告相符。
  3.2側腦室腫瘤的神經影像學特點頭顱ct和mri是目前確診側腦室腫瘤的主要方法,尤其是mri檢查有較高的診斷價值[3]。mri檢查能多參數、多方位成像,能較準確判斷腫瘤部位、大小、形態、血供及腦積水情況等,有助於作出定位、定性診斷。而ct檢查能較好的顯示腫瘤的鈣化,對腫瘤的鑒別診斷有一定的價值[4]。腦膜瘤脈絡膜XX狀瘤好發於側腦室三角區,本組4例腦膜瘤中3例,3例脈絡叢XX狀瘤中2例(2/3)位於三角區。腦膜瘤mri顯示腫瘤境界清楚,與側腦室壁或脈絡叢附著緊密,之間無腦脊液存在,t1wi呈等信號,有顯著強化。脈絡叢XX狀瘤mri顯示在腦脊液襯托下,t2wi呈花瓣狀,ct顯示有少量散在鈣化灶。其它神經外胚層腫瘤如星形細胞瘤少枝膠質細胞瘤室管膜瘤中樞神經細胞瘤多位於側腦室額角和體部,ct/mri表現為相應部位的膠質瘤影像學特徵[4]。
  3.3側腦室腫瘤的顯微手術策略側腦室腫瘤部位深在,毗鄰重要神經血管、神經核團、腦深靜脈,手術風險大,肉眼下手術的致殘率和死亡率高,顯微鏡下操作可達到盡可能全切腫瘤和最小損傷的目的。神經導航和內窺鏡的輔助更能提高手術的療效[5]。本組手術全部採用顯微外科手術,部分病例同時運用神經導航和內窺鏡技術取得良好手術療效,腫瘤全切和大部分切除占88.2%,1例因手術后瘤床出血致基底池、環池積血而死亡。手術原則是根據側腦室腫瘤的部位、生長方式、大小、血供及腦室形態大小,術前神經影像學檢查結果(初步判斷腫瘤的病理性質),選擇最佳的手術入路以達到腫瘤的切除,同時打通腦脊液循環通路,術中特別要注意保護腦室壁、丘紋靜脈以及周邊的丘腦前部、外側內囊等重要結構,皮層入路要避開重要腦功能區和白質傳導束[6~7]。文獻報告側腦室手術入路主要有經胼胝體間入路和經皮層入路兩種[7]。前者對腦組織破壞小,術后癲疒間發生率低,但術中腦組織牽拉相對大,術中視野小,主要用於側腦室中線區腫瘤切除。後者對側腦室各部位腫瘤切除適用性廣,解剖關係熟悉,顯露術野大,操作空間相對較大,但對腦組織有一定損傷,術后癲疒間發生率較前者高。本組均採用經皮質入路。根據腫瘤的部位、大小、性質分別選擇經額中回皮質入路、經頂枕葉皮質入路、經頂下小葉皮質入路和經顳中回皮質入路。不同的手術入路各有優缺點,根據病人的具體情況個體化選擇[8]。
  3.4本組側腦室腫瘤顯微手術體會和經驗(1)術前應對腫瘤的神經影像特徵充分了解,確認腫瘤的部位、生長方式、供血及腦積水情況,選擇對腦組織損傷最小、手術路徑最短的入路。熟悉側腦室及其周圍重要組織結構的顯微解剖;(2)減少腦壓板牽拉張力方法:腦皮層切開長度一般在3.0cm左右,過小會加大對腦組織的牽拉;有時可吸除少量白質造瘺;腦室先穿刺外引流或術前留置腰蛛網膜下腔管,緩慢放出腦脊液使腦組織鬆弛;手術路徑設計深度一般不超過8.0cm;腦壓板牽拉方向盡量平行於重要腦溝和白質纖維傳導束方向;(3)腦皮層切開位置應確認為非重要腦功能區,可根據解剖結構定位或神經導航定位;腦溝回入路可減少腦皮層的損害範圍;腦皮層表面的粗大迴流靜脈應盡量避開或分離,以免引起術中或術后的頑固性腦水腫。(4)腫瘤的處理:顯微鏡下操作,以顯微剝離子和顯微剪刀鈍性和銳性嚴格在腫瘤和腦室內組織之間的蛛網膜層間隙分離,充分顯露腫瘤邊界(一般腫瘤有包膜或假包膜分離不困難)、供瘤血管和瘤蒂;根據腫瘤大小、質地和血供情況採取分塊或整體切除的方法。腫瘤根基位於側腦室中下壁或外下壁且粘連顯著,可殘留少部分腫瘤不必強行摘除,以免帶來嚴重併發症;(5)出血的處理:側腦室腫瘤顯微手術過程中要求腦室內術區達到「無血」狀態;腫瘤主供血動脈多為1~2支主要來源於脈絡叢動脈和腦室壁分支動脈,供血豐富的腫瘤可發現1~2支引流靜脈,分離滿意后處理不難,局部小量滲血可用小片明膠海綿壓迫或生理鹽水反覆沖洗多可以控制。(6)電凝止血一般用於活動性出血或「主動性」止血,電凝應採用低功率,降低熱傳導對腦組織的損害,術中盡量在組織間隙中進行,減少電凝的使用次數;(7)充分利用腦室和腦室擴大產生的生理性空間和腫瘤囊變產生的病理性空間達到良好的手術顯露,對於手術顯露死角可運用內窺鏡輔助。(8)阻塞腦脊液通路的打通是解決腦積水的關鍵:探查室間孔是否阻塞是手術中的主要步驟之一,必要時還可以行透明隔造瘺,術後行vp分流術,建立腦脊液循環通路,解除腦積水;(9)其它併發症的防範和處理:骨窗緣硬腦膜懸吊預防因腦脊液過度流失,腦組織塌陷致硬膜外血腫形成;生理鹽水反覆沖洗至清亮,盡量避免血性液體、腫瘤和腦組織小碎片和腫瘤囊液在腦室內殘留,以免作為致熱原或細菌培養基引起術后發熱和感染。本組術后一周均有一過性發熱,予以激素治療有效;腦室腔內充滿生理鹽水,減少氣顱的產生。本組有12例不同程度的顱內或腦室內積氣;手術后常規腦室內留置引流管,引流管高度在10~15cm,根據引流液情況決定拔管時間,一般術后48~72h拔管,本組最長留置引流管7d。

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